Логотип «Факультета медицинского права»
Алабяна 13к1
125252, Москва
Российская Федерация
Режим работы:
пн-пт - с 10:00 до 19:00
сб - выходной
вс - работает Консультант сайта
+7 (495) 789-43-38
+7 (925) 518-66-49

Автор: Юридический отдел «Факультета медицинского права»

Контроль качества медицинской помощи в сфере ОМС

Контроль качества медицинской помощи в сфере ОМСВ продолжении темы, связанной с качеством медицинской помощи, ФАКУЛЬТЕТ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА публикует статью о контроле качества медицинской помощи в сфере ОМС (Обязательного медицинского страхования).

Контроль качества медицинской помощи в рамках ОМС имеет особенное значение, поскольку проводится в отношении медицинской помощи, предоставляемой пациентам бесплатно. Однако, стоит отметить, что медицинская помощь в рамках ОМС финансируется все-таки не совсем государством, средства поступают из внебюджетного фонда ОМС, который в первую очередь формируется за счет взносов налогоплательщиков.

Вопросам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи посвящена Глава 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 326-ФЗ).

Отметим, что согласно ч. 1 ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ контроль качества предоставления медицинской помощи проводится в соответствии с Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Приказ № 230).

Так, Приказом № 230 регламентированы такие вопросы, как правила и процедура организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами ОМС контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, цели, методы контроля, определены субъекты, осуществляющие контроль качества медицинской помощи и др.

Цели контроля качества медицинской помощи в сфере ОМС

Цели контроля качества медицинской помощи в сфере ОМСЦели контроля качества медицинской помощи в сфере ОМС определены в п. 5 Приказа № 230 и являются, в частности, следующими:

Способы контроля качества медицинской помощи в сфере ОМС

Способы контроля качества медицинской помощи в сфере ОМСПри этом, в соответствии с ч. 2 ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ и п. 6 Приказа № 230 контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем:

Так, под медико-экономическим контролем понимается установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (ч. 3 ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ).

Медико-экономическая экспертиза представляет собой установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (ч. 4 ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ).

Экспертиза же качества медицинской помощи является одним из основных видов контроля в медицинских организациях и представляет собой выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Об экспертизе качества медицинской помощи

Об экспертизе качества медицинской помощиВ соответствии с п. 23 Приказа № 230 экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться в двух видах:

При этом, целевая экспертиза качества медицинской помощи должна проводиться в следующих случаях (п. 25 Приказа № 230):

Плановая же экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным методом случайной выборки и по тематически однородной совокупности случаев. (п. 29 и 31 Приказа № 230).

Обращаем внимание, что с августа 2015 года вступил в действие Приказ Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», благодаря которому стало возможным проведение экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС.

В Приказе Минздрава № 422ан критерии оценки качества медицинской помощи сформированы по группам заболеваний или состояний и распределены по двум группам, в зависимости от формы получения медицинской помощи - в амбулаторных условиях или применяемые в стационарных условиях и условиях дневного стационара. Кроме того, Приказом № 422ан впервые были введены общие критерии оценки своевременности медицинской помощи, критерии оценки качества лекарственной терапии и ряд других критериев, а также утвержден перечень заболеваний и состояний, при которых применяются критерии оценки качества медицинской помощи.

Важно!!!
C 1 июля 2017 года вступят в силу новые критерии оценки качества медицинской помощи, утвержденные Приказом Минздрава России от 15.07.2016 № 520н.
Новые Критерии оценки качества медицинской помощи будут разграничены по:
  • условиям оказания медицинской помощи: в амбулаторных условиях; условиях дневного стационара и стационарных условиях
  • по группам заболеваний (состояний)*, в том числе:
    • при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях;
    • при болезнях крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
    • при болезнях эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ;
    • при болезнях системы кровообращения;
    • при заболеваниях органов пищеварения, в том числе болезней полости рта, слюнных желез и челюстей (за исключением зубного протезирования);
    • при беременности, родах и послеродовом периоде;
    • при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин.
*На сегодняшний день выделены Критерии оценки качества медицинской помощи всего по 13 группам заболеваний (состояний), в то время как на практике таких групп значительно больше, что подтверждается, например, «Международной классификацией болезней МКБ-10».
Подробнее о новых критериях качества читайте в статье «Критерии оценки качества медицинской помощи»

Средства контроля

Средства контроляОтметим, что законодателем выделены следующие средства контроля качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 87 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323-ФЗ)):

Таким образом, контроль качества медицинской помощи (в том числе в сфере ОМС) включает в себя не только оценку результата оказанной медицинской помощи, проводимую, например, в рамках экспертизы качества медицинской помощи, но и оценку самого процесса оказания медицинской помощи на всех ее этапах и иные мероприятия. При этом, экспертиза качества медицинской помощи представляет собой заключительный этап контроля, а контроль процесса оказания медицинской помощи является текущим.

Формы контроля

Формы контроляВ соответствии с ч. 1 ст. 87 ФЗ № 323-ФЗ существуют три формы контроля качества медицинской помощи, а именно:

Следует учитывать, что на практике существует еще одна форма контроля, несмотря на то, что она не поименована в ч. 1 ст. 87 ФЗ № 323-ФЗ.

Речь идет о вневедомственной форме контроля качества медицинской помощи, к которой как раз и относится контроль качества медицинской помощи в сфере ОМС.

Вывод о существовании вневедомственной формы контроля качества медицинской помощи следует из ч. 2 ст. 87 ФЗ № 323-ФЗ, в соответствии с которой такой контроль может быть отнесен к числу возможных мероприятий, проводимых в рамках контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Так, согласно названной норме вневедомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется при оказании медицинской помощи пациентам по ОМС путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий данной медицинской помощи.

При этом, вневедомственная форма контроля осуществляется фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями (в соответствии с Приказом № 230) и реализуется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, о которых мы писали выше.

Отметим, что изначально разделение контроля качества медицинской помощи на ведомственный и вневедомственный было официально закреплено в Приказе Минздрава РФ № 363, ФФОМС № 77 от 24.10.1996 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации», который утратил юридическую силу и в настоящее время не действует.

Субъекты, осуществляющие контроль качества медицинской помощи

Субъекты, осуществляющие контроль качества медицинской помощиПриказом № 230 определены две категории экспертов, осуществляющих деятельность по контролю качества медицинской помощи. К ним относятся:

  1. Специалист эксперт, осуществляющий медико-экономическую экспертизу;
  2. Эксперт качества медицинской помощи

Специалист эксперт, осуществляющий медико-экономическую экспертизу

В соответствии с ч. 5 ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ и п. 78 Приказа № 230 медико-экономическую экспертизу осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом и отвечающий следующим квалификационным требованиям:

Одной из основных задач специалиста-эксперта является участие в организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи и обеспечении гарантий прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи надлежащего качества (п. 79 Приказа № 230).

В связи с этим, к функциям такого специалиста-эксперта (в сфере контроля качества медицинской помощи) относятся (п. 80 Приказа № 230):

Эксперт качества медицинской помощи

Эксперт качества медицинской помощиЭкспертизу качества медицинской помощи в соответствии с ч. 7 ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ и п. 81 Приказа № 230 осуществляет эксперт качества медицинской помощи, который должен являться врачом специалистом, отвечающим следующим квалификационным требованиям:

Так же в Приказе № 230 установлено, что эксперт качества медицинской помощи должен проводить экспертизу по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании.

В соответствии с п. 84. Приказа № 230 сведения об экспертах качества медицинской помощи, осуществляющих экспертизу качества медицинской помощи в рамках контроля в субъекте Российской Федерации, содержатся в территориальном реестре экспертов качества медицинской помощи (который является сегментом единого реестра экспертов качества медицинской помощи). Единый реестр экспертов качества медицинской помощи является совокупностью электронных баз данных территориальных реестров экспертов качества медицинской помощи и ведется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Результаты контроля качества медицинской помощи в сфере ОМС

Результаты контроля качества медицинской помощи в сфере ОМСВ соответствии с п. 66. Приказа № 230 результатом контроля качества медицинской помощи являются:

Размер и порядок уплаты данных штрафов, согласно ч. 8 ст. 39 ФЗ № 326-ФЗ устанавливаются в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (заключаемому между медицинской организацией и страховой медицинской организацией в соответствии со ст. 39 ФЗ № 326-ФЗ).

При этом, согласно п. 67 Приказа № 230 неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно.

Отметим, что категории дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи, установленные в Приложении 8 к Приказу № 230, а также частично продублированы в п. 67 Приказа № 230.

Необходимо учитывать, что согласно п. 70 Приказа № 230 при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не производится.

Также обращаем внимание на то, что неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (п. 71 Приказа № 230).

Также вопрос экспертизы качества медицинской помощи освещен в другой нашей статье «Экспертиза качества медицинской помощи».