Логотип «Факультета медицинского права»
Алабяна 13к1
125252, Москва
Российская Федерация
Режим работы:
пн-пт - с 10:00 до 19:00
сб - выходной
вс - работает Консультант сайта
+7 (495) 789-43-38
+7 (925) 518-66-49

Автор: Юридический отдел «Факультета медицинского права»

Положительный медицинский результат

Положительный медицинский результатПациента, обращающегося за медицинской помощью, интересуют не только процесс и процедура ее оказания, но, безусловно, и конечный результат. Очевидно, что пациент, так же как и его лечащий врач, желают видеть последний неизменно положительным. В рамках настоящей дискуссии давайте попробуем разобраться с тем, что же такое положительный медицинский результат и от каких факторов он зависит.

Основные термины и понятия

Основные термины и понятияПрежде всего, напомним основные термины и понятия, без использования которых невозможно говорить о проблеме, поднятой в настоящей статье.

Согласно актуальной редакции статьи 2 Федерального закона № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан» (курсивом выделено основное, на что следует обратить внимание - примечание Факультета Медицинского Права):

медицинская деятельность - профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях;

медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг;

медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (о понятии медицинской услуги см. подробнее статью «Результат оказания медицинских услуг»);

качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Заметим, что объем понятийного аппарата по данной теме не ограничивается только приведенными выше и легально закрепленными дефинициями, но включает в себя также и ряд иных, не менее важных понятий и определений. В качестве последних стоит упомянуть такие как: исход заболевания, ожидаемый результат лечения, результат обращения за медицинской помощью. Только поняв последние, в свою очередь, мы сможем понять и что же такое положительный медицинский результат. Подробнее см. также статьи «Исходы заболевания: понятие и классификация» и «Результат оказания медицинских услуг».

Медицинский результат и положительный медицинский результат

Медицинский результат и положительный медицинский результатФакультет Медицинского Права с учетом приведенных выше понятий предлагает определить медицинский результат как изменения, произошедшие в психофизическом состоянии пациента в связи с оказанием ему медицинской помощи и лечения в медицинской организации. Очевидно, что положительный медицинский результат - это соответственно положительные изменения в состоянии пациента, а именно устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление здоровья, улучшение здоровья, улучшение трудоспособности и качества жизни в результате лечения и оказания пациенту медицинской помощи.

Положительный медицинский результат как ожидаемый результат медицинского вмешательства

Положительный медицинский результат как ожидаемый результат медицинского вмешательстваПоложительный медицинский результат всегда ожидаемый результат медицинского вмешательства, тогда как не всегда ожидаемый результат медицинского вмешательства положительный. Подчеркнем, что в данном случае речь идет именно о положительном результате медицинской услуги, то есть о действительном улучшении в состоянии пациента. Если же улучшения в состоянии пациента достичь невозможно по тем либо иным причинам (например, в случаях, когда уровнь современной медицины и течение болезни пациента не позволяют достичь положительного медицинского результата по обстоятельствам, не зависящим от лечащего врача и медицинского учреждения, а также самого пациента) следует говорить не о положительном медицинском результате, а о достижении запланированного и ожидаемого результата медицинской помощи. Спрогнозировать и определить ожидаемые результаты оказания медицинской помощи, а следовательно, и результаты оказания платных и бесплатных медицинских услуг позволяют возможные исходы заболевания, которые должны быть установлены врачом в каждом конкретном случае до начала оказания пациенту медицинской помощи и доведены до сведения последнего. Подробная информация о факторах, учитываемых при прогнозировании результата медицинской услуги, изложена в статье «Результат оказания медицинских услуг», о способах доведения до пациента значимой информации в статьях «Исходы заболевания: понятие и классификация» и «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство». Иными словами, тогда, когда лечащим врачом правильно установлен диагноз и предполагаемые исходы заболевания, а до пациента в надлежащей форме (то есть как устно, так и письменно) доведена информация о неблагоприятном исходе заболевания, ожидаемый законный результат медицинского вмешательство может и не быть положительным, а может быть нейтральным или даже с течением времени неизбежно отрицательным.

Положительный медицинский результат и качество медицинской услуги

Положительный медицинский результат и качество медицинской услугиПрактическая значимость поднятой в настоящей статье проблематики состоит как раз в том, чтобы понять и определить каким же образом связаны друг с другом два данных понятия: качество медицинской услуги и положительный медицинский результат. Всегда ли отсутствие положительного медицинского результата есть доказательство ненадлежащего качества медицинской услуги и, в целом, медицинской помощи? Может ли при надлежащем качестве медицинской услуги наступить отрицательный медицинский результат или нейтральный?

Ответы на данные вопросы важны как для пациента, так и для медицинской организации: ненадлежащее качество медицинской услуги, которая оказана пациенту медицинской организацией по договору оказания медицинских услуг, чревата последующим длительным и затратным судебным разбирательством с привлечением виновных лиц к ответственности, в том числе к ответственности уголовной.

В настоящее время обобщенное понятие «качество услуги» можно обнаружить в ГОСТ 30335-95/ГОСТ Р 50646-941, который под качеством услуги понимает «совокупность характеристик услуги, определяющих ее способность удовлетворять установленные или предполагаемые потребности потребителя». При этом, особенностью сферы медицинских услуг и медицинской помощи, в целом, является ориентир не на потребности и желания потребителя (пациента), а на достижение максимально возможного и благоприятного из всех иных результатов, которые характеры для конкретного случая заболевания или состояния пациента. Таким образом, следует исходить из того, что критерием качества медицинской услуги выступает не положительный медицинский результат, отвечающий потребностям и желаниям пациента, а различные характеристики услуги, соответствующие определенным требованиям, в том числе закрепленным на законодательном уровне.

При рассмотрении настоящего вопроса довольно интересно вспомнить Приказ ФФОМС от 6 сентября 2000 г. № 73 «Об утверждении методических рекомендаций», который на сегодняшний день уже утратил силу. В свое время именно в данном приказе было подробно раскрыто такое понятие как «медицинская помощь надлежащего качества», сейчас же легальная дефиниция закреплена законодателем в статье 2 ФЗ № 323.

Поскольку медицинская услуга - часть медицинской помощи (см. подраздел выше «Основные термины и понятия»), полагаем правильным при определении понятия «качество медицинской услуги» за основу взять понятие «медицинская помощь надлежащего качества» (при этом, принять во внимание и то, которое закреплено в ст. 2 ФЗ № 323, и то, которое содержалось в Приказе ФФОМС от 6 сентября 2000 г. № 73).

Опираясь на данные определения можно вывести следующее: «медицинская услуга надлежащего качества (качественная медицинская услуга)» - это медицинская помощь, оказываемая или оказанная медицинским работником, исключающая негативные последствия:

Проще говоря, медицинская услуга надлежащего качества - это такое оказание медицинской помощи пациенту, при которой максимально возможно исключены негативные последствия течения заболевания пациента. Все остальное: достижение положительного результата, лечение больного или вовсе его излечение, безусловно, качественная медицинская помощь, которая, тем не менее, зависит не только от медицинской организации и врача, но и уровня развития современной медицины, доступности соответствующих лекарственных препаратов, физиологических особенностей больного и проч.

Медицинская организация не может быть привлечена к ответственности за ненадлежащее оказание медицинских услуг, в случае если вины медицинской организации в недостижении положительного результата нет и, в принципе, не может быть по независящим от медицинской организации причинам. Детально данный вопрос изложен в статье «Ответственность медицинской организации перед пациентом».

Вопросы, связанные с защитой и обеспечением прав и законных интересов пациентов и медицинских организаций при заключении и исполнении договора оказания медицинских услуг, подробно освещены в разделе «Юридическая помощь».

Оценка качества медицинских услуг

Оценка качества медицинских услугНа основании информации, изложенной выше, следует резюмировать, что качество медицинской услуги оценивается не только исходя из того достигнут ли положительный результат или нет.

Правовая практика сегодня вопрос о надлежащем исполнении договора оказания медицинских услуг разрешает поэтапно. Прежде всего следует дать оценку тому, насколько правомерным и квалифицированным было медицинское вмешательство: получено ли добровольное согласие пациента на тот объем медицинских манипуляций, которые были выполнены; оказана ли услуга специалистом соответствующего профиля с учетом характера заболевания (диагноза); имеет ли медицинская организация лицензию на данный вид медицинской деятельности, разрешены ли к применению медицинские технологии и лекарственные препараты, которые были использованы при оказании медицинской помощи и др.

Вторым этапом оценивается непосредственно качество медицинской услуги, оказанной конкретному пациенту, с точки зрения соблюдения стандартов диагностики и лечения, наличия благоприятного лечебного эффекта от медицинского вмешательства. Применительно к данному этапу в юридической литературе существует несколько предложений относительно критериев оценки.

Следует заметить, что в судебной практике положительный результат как критерий качества медицинской услуги пока не получил особого признания, что обычно объясняется спецификой медицинской деятельности: невозможность гарантировать благоприятный исход лечения в связи с неизученностью многих заболеваний, схожестью симптомов различных заболеваний, индивидуальной реакцией организма пациента на заболевание. Последнее полностью согласуется с правовой позицией Конституционного суда РФ, изложенной в Постановлении № 1‑П от 23.01.20072. В частности, Конституционный суд РФ разъяснил, что «определяя исчерпывающим образом такое существенное условие договора, как его предмет, федеральный законодатель не включил в понятие предмета договора возмездного оказания услуги достижение результата, ради которого он заключается. Выделение в качестве предмета данного договора совершение определенных действий или осуществление определенной деятельности обусловлено тем, что даже в рамках одного вида услуг результат, ради которого заключается договор, в каждом конкретном случае не всегда достижим, в том числе, в силу объективных причин».

Интересно то, как суды мотивируют свою позицию в случае, когда придут к выводу о том, что пациенту была оказана услуга ненадлежещго качества. Так, в такой ситуации суд может мотивировать решение в пользу пациента нарушением его права на информацию (ст. 10 Закона РФ «О защите прав потребителей»). В соответствии с положениями § 2 гл. 37 ГК РФ о бытовом подряде и ст. 10 Закона РФ «О защите прав потребителей» исполнитель обязан предоставить потребителю достаточную и достоверную информацию об услугах, обеспечивающую возможность их правильного выбора. В случае если медицинская организация не ознакомила пациента с медицинскими документами, описывающими методику проводимого лечения, а также используемыми лекарственными препаратами, суд, рассматривающий спор между медицинской организацией и пациентом, может констатировать нарушение медицинской организацией права пациента на получение необходимой информации об услуге3. Такая мотивировка позволяет суду применить правило п. 2 ст. 732 Гражданского кодекса РФ и ст. 12 Закона о защите прав потребителей, в соответствии с которыми заказчик вправе требовать расторжения заключенного договора бытового подряда (возмездного оказания услуг в бытовых целях) без оплаты выполненной работы, а также возмещения убытков в случаях, когда вследствие неполноты или недостоверности полученной от подрядчика информации был заключен договор на выполнение работы (оказание услуги), не обладающей свойствами, которые имел в виду заказчик.

В случаях, когда до пациента доведена информация о том, что лечение не гарантирует 100 % положительный результат медицинского вмешательства, с учетом конкретных обстоятельств дела суд может отказать пациенту в иске к медицинской организации. Например, Апелляционным определением Московского городского суда от 16 апреля 2013 г. № 11-12013/13 оставлено в силе решение суда первой инстанции, которым пациенту в иске к медицинской организации отказано на том основании, что до начала лечения пациенту разъяснено, что проводимое лечение не гарантирует 100% положительный результат, и при его проведении и после него, как в ближайшем так и в отдаленном периоде возможны различные осложнения, обусловленные биологическими особенностями организма и прочими причинами, не связанными с медицинским вмешательством, о чем свидетельствует подпись пациента, а неблагоприятные последствия лечения есть нормальный исход конкретной лечебной ситуации (на протяжении 10 лет пациента беспокоили боли, осуществлялось лечение и проч.).

В завершении настоящей статьи отметим, что совсем недавно Приказом Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан были утверждены Критерии оценки качества медицинской помощи. Данные критерии утверждены в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» для использования в рамках проведения экспертизы качества медицинской помощи. Отметим, что такая экспертиза на сегодняшний день проводится только в рамках программ обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Важно!!!
С 1 июля 2017 года вступят в силу новые критерии оценки качества медицинской помощи, утвержденные Приказом Минздрава России от 15.07.2016 № 520н. Подробнее об этом читайте в статье «
Критерии оценки качества медицинской помощи».

Нормативно-правовые акты:

  1. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
  2. Постановление Госстандарта РФ от 12 марта 1996 г. N 164 "Межгосударственный стандарт (ГОСТ 30335-95/ГОСТ Р 50646-94). "Услуги населению. Термины и определения»;
  3. Приказ ФФОМС от 6 сентября 2000 г. № 73 «Об утверждении методических рекомендаций»;
  4. Закон РФ от 7 февраля 1992 г. N 2300-I «О защите прав потребителей».
Примечания
  1. См.: Постановление Госстандарта РФ от 12 марта 1996 г. N 164 "Межгосударственный стандарт (ГОСТ 30335-95/ГОСТ Р 50646-94). "Услуги населению. Термины и определения».
  2. Постановление Конституционного Суда РФ от 23.01.2007 № 1‑П «По делу о проверке конституционности положений пункта 1 статьи 779 и пункта 1 статьи 781 5 Гражданского кодекса Российской Федерации в связи с жалобами общества с ограниченной ответственностью «Агентство корпоративной безопасности» и гражданина В. В. Макеева» // Российская газета. 2007. № 22.
  3. См. Услуги: проблемы правового регулирования и судебной практики: Сб. науч.-практ. ст. / Отв. ред. М.В. Кратенко. М.: Волтерс Клувер, 2007. С. 185 - 186.