Логотип «Факультета медицинского права»
Алабяна 13к1
125252, Москва
Российская Федерация
Режим работы:
пн-пт - с 10:00 до 19:00
сб - выходной
вс - работает Консультант сайта
+7 (495) 789-43-38
+7 (925) 518-66-49

Автор: Юридический отдел «Факультета медицинского права»

Медицинская карта стационарного больного

Медицинская карта стационарного больногоМедицинская карта стационарного больного представляет собой учетную первичную медицинская документацию, используемую при оказании медицинской помощи стационарно.

В первичной медицинской документации описывается состояние больного, диагноз, лечебные назначения в период наблюдения в медицинской организации.

Форма и правовая регламентация

В настоящий момент медицинская карта стационарного больного оформляется в соответствии с формой 003/у образца 1980 года, установленной Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (далее – Приказ № 1030) на специальном унифицированном бланке по форме № 003/у, состоящем из титульного листа (обложки) и вкладных листов.

Необходимо отметить, что Приказ № 1030 был отменен еще 05.10.1988 г. Приказом Минздрава СССР № 750 «О признании утратившими силу нормативных актов Минздрава СССР», однако продолжает носить рекомендательный характер, поскольку письмом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30.10.2009 № 14-6/242888 было рекомендовано использование форм учетной первичной медицинской документации, утвержденных данным Приказом.

С 9 марта 2015 года начал действовать новый Приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению».

Так, данный приказ обновил множество форм медицинской документации (например, форма № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»).

Также существуют некоторые формы медицинской документации, которые установлены другими действующими нормативными правовыми актами и имеют строгую регламентацию. Например, вкладыш в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного при применении методов ВРТ утвержден Приказом Минздрава РФ от 30.08.2012 № 107н, а вкладыш в карту стационарного больного получающего энтереальное питание утвержден Приказом Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации».

14.12.2011 г. Минздравсоцразвития РФ был подготовлен проект приказа «Об утверждении форм учётной медицинской документации медицинских организаций», в котором предлагалось введение терминологических понятий медицинской документации, перечня форм учётной медицинской документации со сроками их хранения, а также Альбом форм учётной медицинской документации с инструкциями по их заполнению, однако утвержден данный приказ не был.

Таким образом, новой формы медицинской карты стационарного больного до настоящего времени утверждено не было, в связи с чем и сохраняется актуальность формы 003/у.

Следует отметить, что в рамках оказания стационарной медицинской помощи существуют и другие модификации медицинской карты, приспособленные для специальных случаев.

Например, в соответствии с п. 12.3 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.10.2003 г. № 484 «Об утверждении инструкции о порядке разрешения искусственного прерывания беременности в поздние сроки по социальным показаниям и проведения операции искусственного прерывания беременности» (далее- Приказ № 484) «История родов» по форме 096/у заводится в случае поступлении беременной пациентки (срок 22 недели и больше) в акушерский стационар при угрожающих, начавшихся преждевременных родах.

В случае поступления пациентки для планового прерывания беременности в сроке до 12 недель беременности необходимо завести «Медицинскую карту прерывания беременности» по форме 003-1/у (п. 12.1. Приказа № 484). Еще одной формой специальной медицинской картой является «История развития новорожденного» по форме 097/у. Перечисленные выше формы (096/у, 003-1/у и 097/у) установлены Приказом № 1030.

Скачать медицинскую карту стационарного больного по форме 003/у

Содержание медицинской карты стационарного больного

Содержание медицинской карты стационарного больногоМедицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар пациента.

Медицинская карта стационарного больного предназначена для записи наблюдений за состоянием здоровья пациента, проводимых медицинских манипуляций, данных диагностических исследований, результатов лечения, а также иных сведений, описывающих состояние больного в период наблюдения за ним в стационаре.

В соответствии с Приказом № 1030 карта должна содержать, в частности, следующие данные:

Подобные сведения в карте необходимы для осуществления контроля за правильностью организации лечебно-диагностического процесса, для составления рекомендаций по дальнейшему лечению пациента и диспансерному наблюдению за ним, для получения информации.

Юридическая значимость медицинской карты стационарного больного

Юридическая значимость медицинской карты стационарного больногоЮридическая значимость медицинской карты стационарного больного связана с правовой природой данного учетного первичного медицинского документа, представляющего собой своеобразный протокол, в котором медицинские работники обязаны отражать всю информацию, имеющую отношение к оказанию медицинской помощи пациенту в период его пребывания в стационаре.

Таким образом, одно из первостепенных юридических значений медицинской карты стационарного больного заключается в том, что она является важнейшим звеном реализации права пациента на получение информации, установленного в ч. 1, 4, 5 ст. 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» в соответствии с которыми пациент имеет право на получение информации о своем здоровье посредством знакомства с медицинской документацией, а также право на получение консультаций у других специалистов на основании медицинской документации (в том числе и медицинской карты стационарного больного).

Кроме того, информация, содержащаяся в медицинской карте стационарного больного может иметь и иное юридическое значение (например, сведения, подтверждающие определенные нарушения здоровья пациента, необходимы при решении вопроса об установлении причины инвалидности в соответствии с подпунктами а, б, в пункта 37 Приказа Минтруда России от 29.01.2014 № 59н «Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы» и т.д.).

Еще одним важнейшим юридическим значением медицинской карты стационарного больного является то, что информация, содержащаяся в ней, позволяет государственным организациям, получающим жалобы пациентов на ненадлежащее оказание им медицинской помощи, экспертным организациям, органам прокуратуры, судам и т.д. восстанавливать цепь происходящих событий в период пребывания пациента в стационаре, отслеживать причинно-следственную связь между действиями медицинских работников и причиненным здоровью пациента вредом, определять была ли медицинская помощь оказана с соблюдением требований законодательства или нет и т.д.

С процессуальной точки зрения, медицинская карта стационарного больного является доказательством (ст. 55, 71 Гражданского процессуального кодекса РФ от 14.11.2002 N 138-ФЗ, ст. 74, 81 Уголовно-процессуального кодекса РФ от 18.12.2001 N 174-ФЗ).

Также юридическое значение медицинской карты стационарного больного заключается в том, что она представляет собой некую информационную базу для составления других медицинских документов (например, различных справок, заключений, предоставляемых пациенту при выписке).

Электронная медицинская карта стационарного больного

Электронная медицинская карта стационарного больногоНесмотря на то, что в соответствии с действующим законодательством установлена обязанность медицинской организации соблюдать форму 003/у в отношении медицинской карты стационарного больного, не существует законодательных запретов на ведение электронной медицинской карты.

В настоящий момент в большом количестве медицинских организаций уже существует практика ведения медицинской документации, в том числе и медицинских карт, в электронном виде.

11 ноября 2013 года Министерством здравоохранения РФ были утверждены «Основные разделы электронной медицинской карты» (в настоящий момент не имеют юридической силы), в соответствии с которыми электронная медицинская карта (далее ЭМК) – это совокупность электронных персональных медицинских записей, относящихся к одному пациенту, собираемых, хранящихся и используемых в рамках одной медицинской организации. А под электронной персональной медицинской записью (далее - ЭПМЗ) понимается любая медицинская запись, сохраненная на электронном носителе.

В указанном документе сформулированы требования к структуре ЭМК (электронная карта включает 15 разделов, каждый из которых состоит из подпунктов. Например, раздел «Заболевания и осложнения» содержит такие поля, как «Тип диагноза», «Статус лечения», «Вид заболевания», «Характер заболевания» и т.д.).

В ведении к «Основным разделам электронной карты» сказано, что ЭМК должна стать важнейшим элементом Государственной информационной системы персонифицированного учета в здравоохранении РФ, задача создания которой поставлена Президентом РФ и Правительством РФ.

Таким образом, на основании действующего законодательства, можно сделать вывод о том, что до появления соответствующего нормативного правового акта, определяющего правовой статус ЭМК, медицинская организация имеет право заводить ЭМК стационарного больного исключительно при условии одновременного существования медицинской карты по форме 003/у в стандартном бумажном виде.

Учет и хранение медицинской карты стационарного больного

Учет и хранение медицинской карты стационарного больногоВ соответствии с п. 12 ч. 1 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» медицинская организация обязана обеспечивать учет и хранение медицинской документации, в том числе бланков строгой отчетности.

Однако, на сегодняшний день, ни в ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», ни в каком-либо другом нормативном правовом акте не содержится единого порядка ведения учета и хранения медицинской документации в медицинских организациях.

Нормы о порядке хранения медицинской документации содержатся в отдельных приказах по учетным формам.

Например, в соответствии с Порядком заполнения учетной формы № 025/У «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденным Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н, в отношении медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, установлено, что это основной учетный документ медицинской организации и определен порядок её хранения в регистратуре.

В отношении же медицинской карты стационарного больного таких порядков не предусмотрено.

Срок хранения медицинской карты стационарного больного установлен в «Перечне типовых документов, образующихся в деятельности госкомитетов, министерств, ведомств и других учреждений, организаций, предприятий, с указанием сроков хранения», утв. Главархивом СССР 15.08.1988 и составляет 25 лет.

Порядок предоставления медицинской карты стационарного больного

Порядок предоставления медицинской карты стационарного больногоПраво на получение пациентом медицинской документации (в число которой так же входит и медицинская карта стационарного больного), установлено ч.5 ст. 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», в соответствии с которой пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов.

Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Однако, в настоящий момент, указанные порядки федеральными органами исполнительной власти не приняты.

Важно отметить, что несмотря на то, что точного порядка предоставления медицинской документации не установлено, оснований для отказа в ее предоставлении пациенту в законодательстве так же нет.

Взимание платы за изготовление копий медицинской документации законом не предусмотрено.

Таким образом, медицинская организация обязана бесплатно предоставить пациенту либо его законному представителю медицинскую карту стационарного больного для ознакомления на основании письменного заявления пациента.

Помимо пациента и его законного представителя, медицинскую документацию вправе запрашивать суд, органы полиции, органы прокуратуры, страховые медицинские организации, Фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством РФ.

Ответственность, связанная с нарушением правил заполнения, ведения, хранения и выдачи медицинской карты стационарного больного

Ответственность, связанная с нарушением правил заполнения, ведения, хранения и выдачи медицинской карты стационарного больногоВ связи с тем, что именно первичная медицинская документация (к которой и относится медицинская карта стационарного больного) удостоверяет факты и события происходящие в процессе оказания пациенту медицинской помощи, данная документация содержит важнейшую с юридической точки зрения информацию и ее ненадлежащее заполнение, хранение и другие нарушения могут стать причиной утраты ее доказательной роли и сделать невозможным установление недостатков оказанной медицинской помощи (если они имели место). Следовательно, действующим законодательством предусмотрена административная и уголовная ответственность в случаях определенных нарушений, связанных с заполнением, ведением, хранением и выдачей медицинской документации.

Ответственность за ненадлежащее заполнение медицинской карты стационарного больного

Ответственность за ненадлежащее заполнение медицинской карты стационарного больногоВ случае ненадлежащего заполнения медицинской карты стационарного больного, в действиях лица, выполнявшего данную обязанность, может содержаться состав преступления, предусмотренный ст. 293 Уголовного кодекса РФ от 13.06.1996 № 63-ФЗ (далее – УК РФ) о халатности, в соответствии с которой под халатностью понимается неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе либо обязанностей по должности, если это повлекло причинение крупного ущерба или существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства.

В контексте рассматриваемой проблемы, ответственность возможна в случае, если права пациента были существенно нарушены тем, что должностное лицо не исполнило или исполнило ненадлежащим образом свои обязанности по заполнению медицинской карты стационарного больного в нарушении требований законодательства. Например, подобным существенным нарушением прав пациента может являться ситуация в которой халатными действиями должностного лица, ответственного за заполнение медицинской карты, было нарушено право пациента на экспертизу качества медицинской помощи, поскольку один из важнейших предметов исследования в рамках экспертизы, медицинская карта, оказалась непригодной для оценки экспертами, поскольку была не заполнена или заполнена частично, с нарушениями установленных требований и т.д. (рассмотренный пример халатности так же нарушает право пациента на судебную защиту своих интересов, поскольку исследование медицинской карты в качестве доказательства в рамках гражданского или уголовного процесса тоже будет невозможным).

Ответственность за нарушение правил хранения, учета и использования медицинской карты стационарного больного

Ответственность за нарушение правил хранения, учета и использования медицинской карты стационарного больногоСт. 13.20 Кодекса РФ об административных правонарушениях от 30.12.2001 № 195-ФЗ (далее КоАП РФ) установлена административная ответственность за нарушение правил хранения, комплектования, учета или использования архивных документов, за исключением случаев, предусмотренных статьей 13.25 КоАП РФ.

Ответственность за неправомерный отказ в предоставлении медицинской карты стационарного больного

В соответствии со ст. 5.39 КоАП РФ предусмотрена административная ответственность за неправомерный отказ в предоставлении гражданину и (или) организации информации, предоставление которой предусмотрено федеральными законами, несвоевременное ее предоставление либо предоставление заведомо недостоверной информации, за исключением случаев, предусмотренных статьей 7.23.1 КоАП РФ.

В данном случае речь идет о нарушении ст. 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» в соответствии с которой пациент имеет право на получение информации о своем здоровье посредством ознакомления с медицинской документацией, получения медицинских документов, их копий и выписок из них.

Ответственность за нарушение лицензионных требований

Ответственность за нарушение лицензионных требованийТакже ненадлежащее заполнение медицинской карты может быть квалифицировано органом надзора по статье 14.1 или 19.20 КоАП РФ как нарушение лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности, в частности нарушение порядков оказания медицинской помощи.

Ответственность за фальсификацию, сокрытие, похищение, порчу и уничтожение медицинской карты стационарного больного

Ст. 292.1 УК РФ установлена ответственность за служебный подлог, то есть за внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности (при отсутствии признаков преступления, предусмотренного частью первой статьи 292.1 настоящего Кодекса).

Так же привлечение к уголовной ответственности возможно за похищение, уничтожение, повреждение или сокрытие официальных документов, штампов или печатей, совершенные из корыстной или иной личной заинтересованности (ч. 1 ст. 325 УК РФ).

Кроме того, следует отметить, что ст. 303 УК РФ предусмотрена уголовная ответственность за фальсификацию доказательств по гражданскому делу лицом, участвующим в деле, или его представителем.