Логотип «Факультета медицинского права»
Алабяна 13к1
125252, Москва
Российская Федерация
Режим работы:
пн-пт - с 10:00 до 19:00
сб - выходной
вс - работает Консультант сайта
+7 (495) 789-43-38
+7 (925) 518-66-49

Автор: Юридический отдел «Факультета медицинского права»

Учет, хранение и оформление медицинской документации

Учет медицинской документации в медицинской организации

Учет медицинской документации в медицинской организацииВ соответствии с пунктом 12 части 1 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» медицинская организация обязана обеспечивать учет и хранение медицинской документации, в том числе бланков строгой отчетности.

Отдельный нормативно – правовой акт, регламентирующий ведение учета медицинской документации в медицинских организациях, в настоящий момент не принят.

Впервые для удобства работы с документами, надежного хранения информации, необходимой для работы врачей, и для защиты и контроля персональных данных пациентов, Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ введено понятие единая информационная система в системе здравоохранения.

В данной системе осуществляется сбор, хранение, обработка и предоставление информации об органах, организациях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения и об осуществляемой ими медицинской деятельности на основании представляемых ими первичных данных о медицинской деятельности (статья 91 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Одной из составляющей Единой информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) является персонифицированный учет при осуществлении медицинской деятельности, который в соответствии со статьей 92 ФЗ от 21.11.2011 представляет собой обработку персональных данных о лицах, которые участвуют в оказании медицинских услуг, и о лицах, которым оказываются медицинские услуги.

Однако, в настоящее время данная система (ЕГИСЗ) находится в стадии разработки.

Поможем!
Помощь по внедрению системы медицинской и иной организационно-распорядительной документации
Подробнее

Электронная медицинская документация

Электронная медицинская документацияНа сегодняшнем этапе развития законодательной базы в области здравоохранения учет и ведение медицинской документации в основном осуществляется на бумажных носителях.

В то же время ни Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ, ни иные действующие нормативно – правовые акты не устанавливают обязанности медицинской организации вести медицинскую документацию исключительно в бумажном виде. Многие организации ведут медицинскую документацию (например, электронная медицинская карта (история болезни)) в электронном виде.

С 2008 года действует Национальный стандарт «Электронная история болезни. Общие положения» (ГОСТ Р 52636-2006). Однако, статья 12 Федерального закона от 27.12.2002 № 184-ФЗ (ред. от 23.07.2013) «О техническом регулировании» среди принципов стандартизации указывает на добровольность применения документов в области стандартизации.

В конце 2013 года Минздравом РФ утверждены основные разделы электронной медицинской карты (от 11.11.2013 № 18-1/2010). Однако, данный документ не имеет пока статуса нормативного правового акта, а, следовательно, не имеет юридической силы.

С учетом всего выше сказанного нам представляется, что в настоящее время до издания соответствующих нормативно-правовых актов, определяющих правовой статус электронной медицинской карты больного (истории болезни), электронная медицинская карта (история болезни) не может заменить "стандартную" медицинскую карту в "бумажном" виде даже при условии применения в ней электронных цифровых подписей пациента и медицинского работника.

Приглашаем Вас на цикл медико-правовых семинаров Факультета Медицинского Права «Осень-зима 2016»!


Цикл включает в себя три пула лекций:

  • 15–17 ноября состоится медико-юридический практикум для стоматологических клиник;
  • 5–6 декабря пройдет медико-правовой практикум для всех медицинских организаций;
  • 8 декабря состоится однодневный семинар-тренинг «Производственный контроль в медицинской организации и защита от органов госсанэпиднадзора»
Подробнее

Хранение медицинской документации в медицинской организации

Хранение медицинской документации в медицинской организацииКак уже было выше сказано, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» медицинская организация обязана обеспечивать учет и хранение медицинской документации, в том числе бланков строгой отчетности.

Как и в случае с Порядком учета медицинской документации, единого Порядка хранения медицинской документации пока нет.

Основные положения о хранении медицинской документации также отсутствуют в Основах охраны здоровья граждан в РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ.

Приказ Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения», который утратил силу, и его применение носит рекомендательный характер, правила хранения медицинской документации не устанавливает, указывая лишь на срок хранения определенных медицинских документов.

Нормы о порядке хранения медицинской документации содержаться в отдельных приказах по учетным формам.

Например, в соответствии с Порядком заполнения учетной формы № 025/У «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденной Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н, медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях:

Таким образом, в отношении медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма 025/у) установлено, что это основной учетный документ медицинской организации и определенный порядок её хранения в регистратуре.

Поможем!
Помощь в заполнении амбулаторной (стационарной) карты пациента
Подробнее

Выдача медицинской документации пациенту

Выдача медицинской документации пациентуПри хранении медицинской документации следует учитывать, что в соответствии с положениями части 4 статьи 22 и статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ:

Медицинскую документацию вправе запрашивать суд, органы полиции, следственные органы, страховые организации, фонд обязательного медицинского страхования.

Готовое решение!
Сборник юридических документов для применения в медицинской организации «Документальная «преграда» от пациента
Подробнее

Сроки хранения медицинской документации

Сроки хранения медицинской документацииОбщие требования к хранению, комплектованию, учету и использованию архивных документов определены статьями 17-26 Федерального закона от 22.10.2004 № 125-ФЗ «Об архивном деле в Российской Федерации».

В соответствии с частью 1 статьи 17 данного Федерального закона организации обязаны обеспечивать сохранность архивных документов, в том числе документов по личному составу, в течение сроков их хранения, установленных федеральными законами, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

При ликвидации медицинской организации архивные медицинские документы передаются на хранение в муниципальный архив (часть 10 статья 23 Федерального закона от 22.10.2004 № 125-ФЗ).

Поможем!
Сопровождение процедуры банкротства медицинских организаций при добровольной ликвидации предприятия
Подробнее

Общие сроки хранения медицинской документации в архиве регламентированы Приказом Минкультуры РФ от 25.08.2010 № 558 «Об утверждении Перечня типовых управленческих архивных документов, образующихся в процессе деятельности государственных органов, органов местного самоуправления и организаций с указанием сроков хранения», а также Перечнем типовых документов, образующихся в деятельности госкомитетов, министерств, ведомств и других учреждений, организаций, предприятий, с указанием сроков хранения, утвержденного Главархивом СССР 15.08.1988.

Сроки хранения медицинской документации также регламентированы отдельными нормативно – правовыми актами в области здравоохранения. Например, медицинская карта больного венерическим заболеванием (форма 065/у) хранится 5 лет (приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030).

Более полно вопросы сроков хранения медицинской документации представлены в статье «Сроки хранения медицинской документации».

Приглашаем Вас на цикл медико-правовых семинаров Факультета Медицинского Права «Осень-зима 2016»!


Цикл включает в себя три пула лекций:

  • 15–17 ноября состоится медико-юридический практикум для стоматологических клиник;
  • 5–6 декабря пройдет медико-правовой практикум для всех медицинских организаций;
  • 8 декабря состоится однодневный семинар-тренинг «Производственный контроль в медицинской организации и защита от органов госсанэпиднадзора»
Подробнее

Оформление медицинской документации

Оформление медицинской документацииПоскольку во многих случаях медицинская документация служит документальным доказательством проведенного лечебно – диагностического и иных процессов, следовательно, она должна быть надлежащим образом оформлена. Это может являться дефектом медицинской помощи при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Порядок оформления медицинской документации устанавливается по каждому документу отдельно. Единого нормативно – правового акта, содержащего Правила оформления медицинской документации нет.

Несмотря на это записи во всей медицинской документации должны быть читабельными, четкими, понятными.

Экспертиза документов, разработка документов
Экспертиза и индивидуальная разработка юридических документов, используемых медицинской организацией в ходе деятельности
Подробнее

Одним из основных медицинских документов является медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях. Согласно Порядку заполнения учетной формы № 025/У, утвержденной Приказом Минздрава России от 15.12.2014 N 834н, в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях должно быть указано:

Вопросы, касающиеся понятия, статуса и вида медицинской документации, форм медицинской документации раскрыты в статье «Медицинская документация: статус и виды».

Аудит
Проведение аудита деятельности медицинской организации по оформлению амбулаторных (стационарных) карт пациентов
Подробнее

Ответственность, связанная с ненадлежащим ведением медицинской документации

Ответственность, связанная с ненадлежащим ведением медицинской документацииПоскольку медицинская документация, а именно первичная, удостоверяет факты и события, которые важны с юридической точки зрения, действующим законодательством предусмотрена административная и уголовная ответственность в следующих случаях:

Следует отметить, что ненадлежащее заполнение медицинской документации лишает зачастую медицинскую организацию возможности доказать свою невиновность в судебном процессе, что естественно может привести к принятию судьей решения не в пользу медицинской организации.

Приглашаем Вас на цикл медико-правовых семинаров Факультета Медицинского Права «Осень-зима 2016»!


Цикл включает в себя три пула лекций:

  • 15–17 ноября состоится медико-юридический практикум для стоматологических клиник;
  • 5–6 декабря пройдет медико-правовой практикум для всех медицинских организаций;
  • 8 декабря состоится однодневный семинар-тренинг «Производственный контроль в медицинской организации и защита от органов госсанэпиднадзора»
Подробнее
Аудит
Проведение медико-правового аудита качества и безопасности медицинской деятельности, оценка соблюдения прав пациента в сфере охраны здоровья и качества заполнения медицинской и иной организационно-распорядительной документации
Подробнее