Логотип «Факультета медицинского права»
Алабяна 13к1
125252, Москва
Российская Федерация
Режим работы:
пн-пт - с 10:00 до 19:00
сб - выходной
вс - работает Консультант сайта
+7 (495) 789-43-38
+7 (925) 518-66-49

Автор: Юридический отдел «Факультета медицинского права»

Страховой надзор

Страховой надзорБазовым законом в области страхования является Закон РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», в соответствие с которым в Российской Федерации осуществляется множество видов страхования, прямо или косвенно задействованных я в сфере здравоохранения (пенсионное страхование, страхование от несчастных случаев и болезней, страхование гражданской ответственности за причинение вреда вследствие недостатков товаров, работ, услуг, др.). В настоящей статье речь пойдет о медицинском страховании, а, вернее, о надзоре в этой сфере.

Медицинское страхование может быть не только обязательным (ОМС), но и добровольным (ДМС). Правила и особенности проведения страхового надзора в сфере медицинского страхования, описанные в настоящей статье, будут касаться практически только сферы обязательного медицинского страхования. Причиной этому послужило то, что сфера добровольного медицинского страхования весьма слабо урегулирована на законодательном уровне.

С 1 января 2011 года утратил силу Закон РФ от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», в котором ДМС уделялось должное внимание. На смену ему пришел Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который не распространяется на ДМС. Гражданско-правовые отношения в сфере ДМС регулируются только Гражданским кодексом РФ и вышеупомянутым Законом об организации страхового дела в РФ, которые содержат лишь общие положения о ДМС.

Таким образом, правила проведения страхового контроля за медицинскими организациями в рамках ДМС пока не получили отражения на нормативном уровне, а на практике во многом применяются по аналогии со сферой ОМС.

Консультации
Юридические консультационные услуги по всем вопросам медицинского права
Подробнее

Страховой надзор за медицинскими организациями

Страховой надзор за медицинскими организациямиСтраховой надзор за медицинскими организациями осуществляется путем соблюдения объема, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроля качества медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования (далее – ФОМС, ТФОМС) и страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (ст. 87 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Таким образом, страховой надзор за медицинскими организациями осуществляется в рамках обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), под которым понимается вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в пределах базовой программы ОМС.

В данной статье будет рассмотрен страховой надзор за медицинскими организациями, под которыми понимаются юридические лица независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии. К медицинским организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

Готовое решение!
Система внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи
Подробнее

Правовое регулирование страхового надзора за деятельностью медицинских организаций

Правовое регулирование страхового надзора за деятельностью медицинских организацийЗакон РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» распространяется на страховые организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование, с учетом особенностей, установленных Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ). В соответствии с Законом № 326-ФЗ принят Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Приказ ФОМС № 230).

Необходимо отметить, что действие Федерального закона от 26 декабря 2008 г. № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля», устанавливающего порядок организации и проведения проверок, не распространяется при осуществлении страхового надзора за медицинскими организациями.

Медицинские организации как участники ОМС и ДМС

Медицинские организации как участники ОМС и ДМССубъектами ОМС и ДМС являются:

Участниками ОМС и ДМС являются:

Виды и способы осуществления страхового надзора

Виды и способы осуществления страхового надзораСтраховой контроль за деятельностью медицинских организаций делится на целевой и плановый. В соответствии с п. 3 Приказа ФОМС № 230 контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения:

ТФОМС осуществляет вышеназванные мероприятия в отношении медицинских организаций, находящихся на территории определенного субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС или ДМС. Однако в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС или ДМС, то медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи проводит ТФОМС по месту оказания медицинской помощи.

Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию

Поможем!
Выезд по адресу медицинской организации для оказания правовой помощи
Подробнее

Медико-экономический контроль

Медико-экономический контрольПод медико-экономическим контролем понимается установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (п. 3 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

Медико-экономическая экспертиза

Под медико-экономической экспертизой понимается установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (п. 4 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

Эксперты медико-экономической экспертизы

Эксперты медико-экономической экспертизыМедико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом:

Экспертиза качества медицинской помощи

Под экспертизой качества медицинской помощи понимается выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (п.6 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

Экспертиза случаев клинического лечения, участие специалистов
Независимая экспертизы случая клинического лечения пациента, включая различные варианты оформления результатов экспертизы
Подробнее

Виды экспертизы качества медицинской помощи

Вид экспертизы Описание Периодичность проведения
Целевая экспертиза Экспертиза, которая проводится в течение месяца после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате, за исключением случаев, определенных действующим законодательством, и случаев, указанных в п. 25 Приказа ФОМС № 230:
  • Получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
  • Необходимости подтверждения объема и качества медицинской помощи по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле и медико-экономической экспертизе;
  • Летальных исходов при оказании медицинской помощи;
  • Внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
  • Первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
  • В иных случаях, указанных в п. 25 Приказа ФОМС № 230.
Количество целевых экспертиз качества медицинской помощи определяется количеством случаев, требующих ее проведения в порядке, установленном действующим законодательством.
Плановая экспертиза Экспертиза, которая проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Экспертиза проводится в каждой медицинской организации не реже 1 раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок.

Эксперты качества медицинской помощи

Эксперты качества медицинской помощиЭкспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

Экспертом качества медицинской помощи является врач- специалист, имеющий:

Эксперты включены в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи, которые содержат сведения об экспертах качества медицинской помощи и размещен на официальном сайте ТФОМС в сети «Интернет».

Сопровождение при проверках органов надзора и помощь в подготовке к проверкам качества и безопасности медицинской деятельности
Подробнее

Оформление результатов страхового надзора

Оформление результатов страхового надзораРезультаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами и заключением эксперта о контроле качества по формам, установленным в приложении к Приказу ФОМС. № 230.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ТФОМС и (или) СМО в порядке, установленном ФОМС, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Меры, принимаемые по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются

Меры, принимаемые по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяютсяК медицинским организациям в соответствии со ст. 41 Закона № 326-ФЗ применяются санкции за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи:

Вышеперечисленные санкции могут применяться раздельно или одновременно к медицинским организациям в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертизаПеречень дефектов медицинской помощи указан в приложении № 8 к Приказу ФОМС № 230, к которым в частности относятся:

Медико-правовой аудит
Проведение медико-правового аудита качества и безопасности медицинской деятельности, оценка соблюдения прав пациента в сфере охраны здоровья
Подробнее

Правила применения санкций по результатам контроля

Правила применения санкций по результатам контроляСумма, не подлежащая оплате по результатам контроля:

При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не производится.

Возмещение вреда застрахованному лицу при оказании медицинской помощи

Возмещение вреда застрахованному лицу при оказании медицинской помощиНеоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Обязательства вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина регламентированы разделом 2 главы 59 ГК РФ.

Порядок возмещения вреда застрахованному лицу в судебном порядке установлен Постановлением Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина».

Также в соответствии с п. 9 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» к медицинским услугам, которые оказывают медицинские организации в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования применяется законодательство о защите прав потребителей.

Обжалование заключений СМО по результатам контроля

Обжалование заключений СМО по результатам контроляМедицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО вправе обжаловать заключение СМО при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в ТФОМС.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в ТФОМС.

Документальная «преграда» от органов надзора
Проверки и административное производство органами надзора в схемах и таблицах
Подробнее

Срок рассмотрения претензий ТФОМС

Срок рассмотрения претензий ТФОМСТФОМС в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными ТФОМС, и оформляются решением ТФОМС.

Итоги рассмотрения ТФОМС претензии медицинской организации

Итоги рассмотрения ТФОМС претензии медицинской организацииПо итогам рассмотрения претензии принимается одно из следующих решений:

Обжалование решения ТФОМСИзменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится СМО в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).

Обжалование решения ТФОМС

При несогласии медицинской организации с решением ТФОМС она вправе обжаловать это решение в арбитражный суд в порядке, установленном действующим законодательством.

Представление интересов в суде
Представление интересов в суде по делам об административных правонарушениях и прочим арбитражным спорам об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий органов надзора при проведении проверок, административных расследованиях, административных производств
Подробнее