12 сентября 2018

Профессиональный стандарт «Врач по паллиативной медицинской помощи» - российское здравоохранение усиливает внимание к паллиативной медицине

Автор:
  • 1679
  • 0
Профессиональный стандарт «Врач по паллиативной медицинской помощи» -  российское здравоохранение усиливает внимание к паллиативной медицине

22 июня 2018 года приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации № 409н был утвержден профессиональный стандарт «Врач по паллиативной медицинской помощи». 21 августа 2018 года он вступил в силу. Это уже не первый профессиональный стандарт, касающийся медицинских работников, утвержденный в последнее время. Ознакомиться с уже вступившими в силу профессиональными стандартами можно на сайте Факультета Медицинского Права в разделе «Профессиональные стандарты». Таким образом, можно говорить о продолжении совместной работы государственных органов и общественных организаций по комплексному охвату профессиональными стандартами профессий в сфере здравоохранения.

Профессиональный стандарт в системе законодательных норм

Профессиональный стандарт в системе законодательных нормНапоминаем, что в соответствии со статьей 195.1 Трудового кодекса РФ профессиональный стандарт – характеристика квалификации, необходимой работнику для осуществления определенного вида профессиональной деятельности, в том числе выполнения определенной трудовой функции. Согласно части 1 упомянутой статьи, если Трудовым кодексом, другими федеральными законами, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации установлены требования к квалификации, необходимой работнику для выполнения определенной трудовой функции, профессиональные стандарты в части указанных требований обязательны для применения работодателями.

Учитывая наличие действующих квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки», профессиональные стандарты обязательны в части требований к образованию, обучению, уровню знаний, умениям и навыкам медицинских работников (подробнее об этом можно прочитать в статьях и «Профессиональные стандарты в сфере здравоохранения» и «Особенности применения профессиональных стандартов в сфере здравоохранения»

Общие требования профессионального стандарта к врачу по паллиативной медицинской помощи

Общие требования профессионального стандарта к врачу по паллиативной медицинской помощиОсобенностью правового регулирования паллиативной медицинской помощи является то, что ей посвящено сравнительно немного нормативно-правовых актов. Из значимых можно назвать лишь Порядок оказания паллиативной помощи взрослому населению, утвержденный Приказом Минздрава России от 14.04.2015 № 187н (далее – Порядок № 187н) и Порядок оказания паллиативной помощи детям, утвержденный Приказом Минздрава России от 14.04.2015 № 193н (далее – Порядок № 193н). Однако оба акта лишь упоминают врача по паллиативной медицинской помощи, не конкретизируя требований к нему, его должностных обязанностей и т.д.

До момента выхода рассматриваемого нами профстандарта, не был урегулирован правовой статус врача паллиативной помощи и в других нормативно-правовых актах. Сложность в определении правовых требований к такому врачу добавляет и то, что эта должность не имеет соответствующей ей медицинской специальности. Единственным упоминанием о существовании врача по паллиативной медицинской помощи, кроме Порядков оказания паллиативной помощи, является Номенклатура должностей медицинских работников и фармацевтических работников. Однако Номенклатура представляет собой простой перечень должностей и не рассматривает требования, предъявляемые к специалисту для занятия должности.

Эта должность не упомянута ни в Квалификационных требованиях к медицинским и фармацевтическим работникам утвержденных Приказом Минздрава № 707н, ни в Едином квалификационном справочнике, утвержденном Приказом Минздравсоцразвития № 541н.

Исходя из изложенного выше, утверждение профстандарта «Врач по паллиативной медицинской помощи» является существенным шагом вперед в правовом регулировании этой важнейшей медицинской сферы.

В качестве цели профессиональной деятельности врача по паллиативной медицинской помощи профессиональные стандарт называет диагностику и лечение боли и иных тяжелых проявлений прогрессирующих заболеваний у неизлечимо больных людей в целях улучшениях качества жизни. Данное определение полностью соответствуют определению паллиативной медицинской помощи, изложенному в части 1 статьи 36 Федерального Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ №323).

Для работы на должности врача по паллиативной медицинской помощи необходимо соответствовать следующим требованиям:

  1. Закончить интернатуру или ординатуру по одной из следующих специальностей («Акушерство и гинекология», «Анестезиология-реаниматология», «Гастроэнтерология», «Гематология», «Гериатрия», «Дерматовенерология», «Диабетология», «Инфекционные болезни», «Кардиология», «Колопроктология», «Мануальная терапия», «Неврология», «Нейрохирургия», «Нефрология», «Общая врачебная практика (семейная медицина)», «Онкология», «Оториноларингология», «Офтальмология», «Пластическая хирургия», «Психиатрия», «Психиатрия-наркология», «Психотерапия», «Пульмонология», «Радиология», «Радиотерапия», «Ревматология», «Сердечно-сосудистая хирургия», «Скорая медицинская помощь», «Терапия», «Торакальная хирургия», «Травматология и ортопедия», «Трансфузиология», «Урология», «Фтизиатрия», «Хирургия», «Челюстно-лицевая хирургия», «Эндокринология») и пройти дополнительное профессиональное образование (повышение квалификации) по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи (иметь соответствующее удостоверение об успешном прохождении повышения квалификации);
    или
  2. Закончить интернатуру или ординатуру по одной из следующих специальностей («детская кардиология», «детская онкология», «детская урология-андрология», «детская хирургия», «детская эндокринология», «неврология», «педиатрия», «общая врачебная практика (семейная медицина)» и пройти дополнительное профессиональное образование (повышение квалификации) по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи детям (иметь соответствующее удостоверение об успешном прохождении повышения квалификации).

Относительно данных требований, Факультет Медицинского Права, отмечая их разумность и соответствие сложившемуся на практике порядку назначения на должность врача по паллиативной помощи, вынужден сделать два замечания к использованным формулировкам.

Во-первых, несмотря на то, что в профстандарте должность для всех врачей по паллиативной помощи едина (и так и называется – «врач по паллиативной медицинской помощи»), на самом деле дополнительное профессиональное образование (повышение квалификации) по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи взрослым дает возможность работать только в медицинских организациях, оказывающих паллиативную помощь взрослым, в то время как дополнительное профессиональное образование по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи детям – только в медицинских организациях, оказывающих паллиативную помощь детям. Ведь именно такие особенности предусмотрены Порядками № 187н и №193 н. Однако в профстандарте эта особенность не была отражена.

Во-вторых, обращаем внимание на то, что профессиональный стандарт требует от врачей по паллиативной медицинской помощи закончить ординатуру или интернатуру по одной из специальностей из перечня, приведенного выше. На первый взгляд данная норма вполне соответствует Порядкам оказания паллиативной помощи, которые оперируют аналогичным перечнем специальностей допустимых для врача по паллиативной медицинской помощи. В то же время Порядки № 187н и № 193н говорят о необходимости высшего образовании (а не ординатуры/интернатуры) по соответствующим специальностям.

Напоминаем, что специалитет также считается полноценным высшим образованием. Таким образом, в соответствии с Порядком № 187н, врач, получивший диплом специалиста по специальности «терапия» (без прохождения интернатуры или ординатуры) имеет право работать врачом по паллиативной медицинской помощи, а согласно профстандарту, - не имеет такого права. Аналогично, согласно Порядку №193н, врач, получивший диплом специалиста по специальности «педиатрия» (без прохождения интернатуры или ординатуры) имеет право работать врачом в паллиативной медицинской помощи (и даже занимать должность заведующего отделением паллиативной медицинской помощи детям), а в соответствии с профстандартом, такое право у него отсутствует.

Мы полагаем, что в данной ситуации Минтруд и Минздрав России должны согласовать свои позиции касательно возможности врачей, получивших образование лишь на уроне специалитета, работать врачами по паллиативной медицинской помощи и внести соответствующие изменения либо в профстандарт, либо в Порядки оказания паллиативной медицинской помощи.

Казнить нельзя помиловать

Казнить нельзя помиловатьКроме того, врачу по паллиативной медицинской помощи для допуска к медицинской деятельности необходимо иметь действующий сертификат специалиста по специальности или свидетельство об аккредитации. Требования к опыту практической работы (стажу) для врача паллиативной помощи отсутствуют.

Отметим, что сама лингво-юридическая конструкция, определяющая условия допуска к работе врача паллиативной помощи, выписана в профстандарте крайне небрежно с пунктуационными ошибками, которые не исключают двойное толкование (как в классическом «казнить нельзя помиловать»).Так, изучение такого требования к допуску к медицинской деятельности как «Сертификат специалиста по специальности и удостоверение о прохождении дополнительного профессионального образования (повышение квалификации) по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи детям либо удостоверение о прохождении дополнительного профессионального образования (повышение квалификации) по вопросам оказания паллиативной медицинского помощи и свидетельство об аккредитации специалиста» приводит к следующим выводам:

  • Удостоверение о прохождении ДПО в сфере детской паллиативной помощи сочетается исключительно с сертификатом специалиста (то есть врачи, работающие с детьми, не имеют права предоставить свидетельство об аккредитации вместо сертификата);
  • Удостоверение о прохождении ДПО в сфере обычной паллиативной помощи сочетается исключительно со свидетельством об аккредитации (то есть врачи, работающие со взрослыми, не имеют права предоставить сертификат специалиста вместо свидетельства об аккредитации).

Если бы подобную норму анализировал не Факультет Медицинского Права, а другая организация, она бы предположила, что составители профстанандарта, как и Минтруд утвердивший подобный акт, просто незнакомы с тем, что и сертификат специалиста, и свидетельство аккредитации выполняют одинаковую функцию – подтверждают право на осуществление медицинской деятельности. При этом сертификаты специалиста не будут выдаваться с 1 января 2021 года (а по некоторым специальностям – уже не выдаются), а само свидетельство об аккредитации внедрено в качестве замены сертификата специалиста и фактически является его доработанным аналогом. Если исполнять подобную норму, то уже после 2021 года работать в сфере паллиативной медицинской помощи детям станет некому (по крайней мере на должности врача паллиативной медицинской помощи) – поскольку сертификаты специалиста перестанут выдаваться и, следовательно, никто не сможет соответствовать требованиям.

Однако мы не смогли поверить в столь вопиющую некомпетентность маститых ученых и многочисленных чиновников, согласовывавших профстандарт. Проведя детальный анализ рассматриваемой нормы, мы обнаружили, что возможность подобного толкования объясняется практически полным отсутствием разделительных знаков в исследуемой норме. Если их все же расставить, то норма приобретет следующий, гораздо более понятный, вид:

«Сертификат специалиста по специальности

и удостоверение о прохождении дополнительного профессионального образования (повышение квалификации) по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи детям либо удостоверение о прохождении дополнительного профессионального образования (повышение квалификации) по вопросам оказания паллиативной медицинского помощи

и свидетельство об аккредитации специалиста».

Однако и в таком случае норма не отвечает ФЗ № 323, поскольку требует, как сертификата специалиста, так и свидетельства об аккредитации – что невозможно, поскольку согласно ч. 2. ст. 69 и ч. ст. 100 ФЗ № 323 право на осуществление медицинской деятельности подтверждается чем-то одним: либо сертификатом специалиста, либо свидетельством об аккредитации. Мы предполагаем, что в словосочетании «и свидетельство об аккредитации специалиста» вместо «или» был ошибочно употреблен предлог «и».

Тем не менее, учитывая, что далеко не все лица, которых затрагивает данный профстандарт, настолько же благожелательны как Факультет Медицинского Права, мы настоятельно рекомендуем разработчикам профстандарта немедленно внести изменения в данную норму. В противном случае получится, что они ввели в профстандарт противозаконные требования, которые к тому же, противоречат не только ФЗ №323, но и всей концепции непрерывного медицинского образования, предусматривающей, в частности, переход от сертификатов специалиста к свидетельствам об аккредитации. Мы рекомендуем изложить рассматриваемое требование в такой редакции:

«Сертификат специалиста по специальности или свидетельство об аккредитации специалиста

и удостоверение о прохождении дополнительного профессионального образования (повышение квалификации) по вопросам оказания паллиативной медицинского помощи (в случае оказания паллиативной медицинской помощи детям) либо удостоверение о прохождении дополнительного профессионального образования (повышение квалификации) по вопросам оказания паллиативной медицинского помощи (в случае оказания паллиативной медицинской помощи взрослым)».

Нелогичный фильтр допуска к профессии

Нелогичный фильтр допуска к профессииКроме того, (хотя это замечание в равной части относится как к профессиональному стандарту, так и к Порядкам оказания паллиативной помощи), совершенно непонятен принцип отбора, которым руководствовались авторы упомянутых нормативных актов при определении перечня специальностей врачей, которые могут работать врачами по паллиативной медицинской помощи. И это уже не спишешь на технические недоработки. Возможно, предполагалось то, что работать врачом по паллиативной помощи сможет врач, который по своей основной специальности встречается с заболеваниями и состояниями, требующими паллиативной помощи. Однако даже в таком случае выбранный поход не был выдержан. Иначе почему врачом по паллиативной медицинской помощи может работать психотерапевт (на всякий случай напомним, что он не работает с тяжелыми неизлечимыми психическими заболеваниями – это прерогатива психиатра) и пластический хирург? Безусловно, можно допустить, что паллиативным больным нужна помощь психотерапевта или пластического хирурга (хотя в последнем у нас есть определенный сомнения). Однако тогда почему запрещено работать врачом по паллиативной медицинской помощи стоматологу и врачу по рентгенэндваскулярному лечению? По нашему мнению, знания указанных врачей по своей основной специальности более необходимы паллиативному пациенту чем помощь пластического хирурга. Наконец почему врачом по паллиативной медицинской помощи может быть мануальный терапевт, но не может быть рефлексотерапевт? Ведь немного ниже сам профстандарт ставит перед врачом по паллиативной медицинской помощи задачи профилактики пролежней и контрактур. Неужели знания рефлексотерапевта тут излишни?

Также стоит обратить внимание, что в то время как специалистом, которым повезло (чьи специальности попали в одобренный перечень) для работы врачом паллиативной помощи достаточно пройти повышение квалификации, остальным дорога в паллиативную медицину закрыта навсегда – так как для них стать врачом по паллиативной медицинской помощи невозможно даже путем переподготовки. А ведь среди таких специальностей, навсегда «отлученных» составителями профстандарта от возможности участвовать в оказании паллиативной медицинской помощи есть, например, паразитология, профпатология и токсикология. Возможно паразитлология и профпатология не имеют никакого отношения к паллиативной медицине, и эти врачи никогда не сталкивались с неизлечимыми заболеваниями, предполагающими лишь паллиативную помощь? Однако паллиативные пациенты с такими диагнозами как «генерализованный альвеоккокоз с mts.» и «силикоз с ХОБЛ и ДН. III» говорят обратное. И совершенно непостижимо почему токсикологи не имеют права пройти повышения квалификации и работать в дальнейшем врачами по паллиативной медицинской помощи, если такая помощь предполагает применение наркотических и иных сильнодействующих лекарственных препаратов и, соответственно, высокие риски передозировок.

Таким образом, Факультет Медицинского Права полагает, что перечень специальностей, который фигурирует в профессиональном стандарте и в Порядке №187н нуждается в существенной переработке в части расширения такого перечня и добавления в него новых специальностей.

Обобщённая трудовая функция врача по паллиативной медицинской помощи

Обобщённая трудовая функция врача по паллиативной медицинской помощиПрофессиональный стандарт закрепляет за врачом по паллиативной помощи одну обобщенную трудовую функцию – «оказание паллиативной помощи при боли и иных тяжелых проявлений прогрессирующих заболеваний у неизлечимо больных людей». При этом указанная обобщенная трудовая функция содержит 5 трудовых функции:

  1. Проведение медицинского обследования для определения тактики патогенетического и симптоматического лечения боли и иных тяжелых проявлений неизлечимо прогрессирующих заболеваний;
  2. Назначение лечения, контроль его эффективности и безопасности с целью улучшения качества жизни пациентов;
  3. Проведение медицинских экспертиз;
  4. Проведение анализа медико-статистической информации, ведение медицинской документации, организация деятельности находящегося в распоряжении персонала;
  5. Оказание медицинской помощи в экстренной форме.

Трудовые функции врача по паллиативной помощи в области диагностики и лечения

Трудовые функции врача по паллиативной помощи в области диагностики и леченияТрудовые функции врача по паллиативной помощи, связанные с медицинским обследованием пациентов, определением тактики и назначением лечения, контролем его эффективности и безопасности достаточно хорошо и подробно освещены в профессиональном стандарте. Безусловно позитивным является то, что авторы профстандарта не стали ассоциировать паллиативную медицинскую помощь с одним лишь обезболиванием (хотя и подчеркнули важность борьбы с болью в паллиативной медицине). Ведь, помимо боли, паллиативные пациенты могут испытывать и иные тягостные симптомы – судорожные припадки, тошноту, зуд и т.д. Поэтому абсолютно верным было решение связать трудовые функции врача по паллиативной помощи именно с улучшением качества жизни пациента (которое не исчерпывается одним лишь купированием болевого синдрома).

Вместе с тем, профессиональный стандарт имеет и ряд досадных неточностей, способных в будущем осложнить деятельность врача по паллиативной помощи.

Так, мы в очередной раз обращаем внимание на недопустимость, по крайней мере в настоящее время, формулировки «… в соответствии с действующим порядком оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи». При этом по отношению к клиническим рекомендациям и протоколам употребляется словосочетание «в соответствии», а не «с учетом». То есть, клинические рекомендации и протоколы лечения поставлены в один ряд с Порядками медицинской помощи – не допускается ни малейшего отклонения от них.

Подобная формулировка является грубым нарушением как ФЗ № 323, так и самих основ законодательной системы РФ. Согласно части 1 статьи 37 ФЗ № 323 медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. О клинических рекомендациях и протоколах лечения не упоминается ни слова. Аналогично в пункте 2 части 1 статьи 79 ФЗ № 323 медицинские организации обязываются организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи. И снова ни слова о клинических рекомендациях и протоколах лечения. Таким образом, в настоящее время ФЗ № 323 не предусматривает обязательности выполнения клинических рекомендаций и протоколов лечения.

Безусловно, мы помним о том, что в настоящее время в Государственную Думу РФ внесен законопроект, предусматривающий обязательную силу клинических рекомендаций и протоколов лечения. Вместе с тем напомним, что согласно части 3 статьи 15 Конституции РФ, неопубликованные законы не применяются. А в нашем случае речь идет не просто о неопубликованном, а о непринятом законе./p>

Отметим, что вопрос возможных рисков, которыми будет сопровождаться оказание медицинской помощи в условиях обязательной силы клинических рекомендаций и протоколов лечения был проанализирован Факультетом Медицинского Права в заметке «Обязательные клинические рекомендации или о новом законопроекте», а также в видеоролике Клинические НЕрекомендации.

Другим спорным моментом является то, что ряд норм профстандарта используют закрытые перечни. Например, врач по паллиативной медицинской помощи должен уметь: «Проводить мониторинг эффективности и безопасности малоинвазивной хирургии: стомирования, реканализации, стентирования». Во-первых, такая формулировка ограничивает врача по паллиативной помощи лишь 3 указанными выше методами. Во-вторых, следует обратить внимание на то, что врач по паллиативной помощи, согласно профстандарту должен лишь мониторить (наблюдать и контролировать) малоинвазивные хирургические вмешательства, но не осуществлять их.

Похожая ситуация и с предотвращением заболеваний, связанных с неподвижностью пациента. В соответствии с профстандартом врач по паллиативной медицинской помощи должен проводить мониторинг эффективности применяемых методов ухода, профилактики и лечения пролежней, контрактур. Однако у лежачих паллиативных пациентов возможны и другие осложнения – трофические язвы, свищи и т.д. И врач по паллиативной медицинской помощи, несомненно, должен обладать знаниями, позволяющими контролировать их профилактику и/или лечение. По нашему мнению, подобные перечни должны быть открытыми, предваряться словами «в частности» или «в том числе» и заканчиваться словами «и т.д.».

Хорошим примером правильного построения открытого перечня (который встречается в этом же профстандарте) является следующая норма, характеризующая одно из трудовых действий врача по паллиативной медицинской помощи: «оказание паллиативной медицинской помощи при неотложных состояниях, в том числе при: прорыве боли, некупируемой одышке, задержке мочеиспускания, передозировке наркотических средств и психотропных веществ, дисфагии, компрессии спинного мозга». Вместе с тем, не можем не отметить то, что такие состояния как некупируемая одышка или тяжелая передозировка наркотических средств, дисфагия вследствие бульбарного синдрома создают явную угрозы жизни пациента и скорее относятся к показаниям для экстренной, а не неотложной медицинской помощи.

Некоторые трудовые действия и необходимые для их осуществления знания, по нашему мнению, изложены излишне лаконично. Так, в профстандарте отсутствует такое трудовое действие как «проведение дезинтоксикационной терапии, нормализации показателей крови» (закреплено в пункте 10 Приложения № 7 к Порядку № 187н).

На наш взгляд, гораздо большей конкретизации, чем это сделано в профессиональном стандарте требуют «методы регионарного обезболивания», знаниями о которых должен обладать врач по паллиативной помощи. В настоящее время регионарная анестезия включает множество методов – начиная от классических (эпидуральная блокада) и заканчивая современными высокотехнологическими методами инвазивной анестезии (установка помп, нейростимуляторов и т.д). Факультет Медицинского Права рекомендовал бы сделать больший акцент на необходимости врачу по паллиативной медицинской помощи иметь соответствующие знания современных методов регионарного обезболивания.

Выписывание лекарственных препаратов осталось «за бортом»

Выписывание лекарственных препаратов осталось «за бортом»Существенным недостатком профессионального стандарта является сужение трудовых действий врача по паллиативной медицинской помощи в сфере применения наркотических и психотропных лекарственных препаратов. Так, профстандарт предусматривает «назначение обезболивающих лекарственных препаратов, в том числе наркотических и психотропных лекарственных препаратов, применяемых при неизлечимых прогрессирующих заболеваниях».

Во-первых, такая формулировка противоречит последним изменениям в Порядок оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению (от 7 мая 2018 г.) согласно которым паллиативная медицинская помощь оказывается двум группам пациентам: 1) пациенты с хроническими прогрессирующими заболеваниями и состояниями и 2) пациенты с заболеваниями, когда исчерпаны возможности радикального лечения и медицинской реабилитации. Профстандарт предполагает назначение наркотических и психотропных лекарственных препаратов лишь первой категории, забывая о второй (в неё входят пациенты с заболеваниями, при которых терминальные состояния возникли без предшествующего прогрессирования – например, тяжелые формы ДЦП, устойчивое вегетативное состояние или параличи со значительной потерей функции после острого эпизода ОНМК или черепно-мозговой травмы и т.д.). Во-вторых, профессиональный стандарт относит к трудовым действиям врача назначение, а не выписку наркотических и психотропных лекарственных препаратов. Между тем, согласно Приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н назначение и выписывание лекарственных препаратов являются различными действиями. И если с назначением особых наркотических и психотропных проблем не возникало (в стационарах наркотические средства достаточно часто назначаются даже вне паллиативной медицины – например, в послеоперационном периоде, при лечении ожогов, при болевом синдроме в остром периоде инфаркта миокарда и т.д.), то выписывание рецепта с его передачей пациенту или его родственникам всегда оставалось сложной процедурой, чреватой, в случае малейшей ошибки, уголовной ответственностью врача. Принятая редакция профстандарта способна значительно ухудшить положение врачей по паллиативной медицинской помощи. Теперь контролирующие органы легко обоснуют, что врач по паллиативной медицинской помощи, рискнувший выписать рецепт на наркотический препарат, еще и превысил свои должностные полномочия – ведь профстандарт говорит только о назначении лекарственных препаратов, а не о выписывании рецептов на них. Но кто же тогда будет выписывать рецепты на наркотические и психотропный препараты паллиативным больным? К сожалению об этом профстандарт скромно умалчивает...

Как можно предотвратить то, что нельзя предвидеть

Как можно предотвратить то, что нельзя предвидетьКрайне спорной является норма, предписывающая врачу «предотвращать или устранять осложнения, побочные действия, нежелательные реакции, в том числе непредвиденные». Подобная редакция позволяет обвинить врача по паллиативной медицинской помощи в невыполнении профессиональных обязанностей в случае любого осложнения, побочного действия или нежелательной реакции («у пациента зафиксирована нежелательная реакция, чем была нарушена обязанность врача предотвращать такие реакции»). Это уже не говоря об абсурдности подобного требования с точки зрения здравого смысла – как можно предотвратить то, что нельзя предвидеть? Факультет Медицинского Права предлагает внести изменения в профессиональный стандарт заменив слова «предотвращать или устранять осложнения» словами «принимать меры по предотвращению и устранению осложнений». Такая редакция позволит снять с врачей ответственность за побочные действия и осложнения, которое произошли из-за особенностей организма пациента, вопреки усилиям врачей по их предотвращению. Также напоминаем, что подобные замечания высказывались нами во время анализа профессионального стандарта врача скорой помощи.

Наконец, в профессиональном стандарте встречаются многочисленные повторения, которые не несут дополнительного смыслы и, судя по всему, призваны добавить профессиональному стандарту объем и некий «научный лоск». Так, например, в состав трудовой функции «Проведение медицинского обследования для определения тактики патогенетического и симптоматического лечения боли и иных тяжелых проявлений неизлечимо прогрессирующих заболеваний» входит трудовое действие «Оформление диагноза в медицинской документации на основании заключения врачей-специалистов с внесением данных о выявленных осложнениях основного заболевания». По нашему мнению, оно полностью охватывается трудовым действием «Ведение медицинской документации, в том числе в форме электронных документов», входящим с состав совершенно другой трудовой функции – «Проведение анализа медико-статистической информации, ведение медицинской документации, организация деятельности находящегося в распоряжении медицинского персонала».

Встречается и практически дословное дублирование. Например, трудовое действие «Оказание медицинской помощи в экстренной форме при возникновении состояний, сопровождающих прогрессирование основного заболевания» дублирует целую отдельную трудовую функцию – «Оказание медицинской помощи в экстренной форме».

Кстати, об оказании медицинской помощи в экстренной форме. Содержание этой трудовой функции в целом идентично другим профессиональным стандартам. С одной стороны, это верно – поскольку все врачи, независимо от специальности, должны быть способны оказать экстренную медицинскую помощь (поэтому данная трудовая функция присутствует даже в профстандарте специалиста в области организации здравоохранения и общественного здоровья). С другой стороны, необходимо учитывать и специфику врача по паллиативной медицинской помощи, который преимущественно имеет дело с пациентами с неизлечимыми заболеваниями в терминальных стадиях. Врач должен знать и уметь определять – когда необходима экстренная медицинская помощь, а когда возможно воздержание от проведения реанимационных мероприятий. С учетом указанного обстоятельства мы считаем целесообразным трудовую функцию «Оказание медицинской помощи в экстренной форме» дополнить трудовым действием «При наличии условий (показаний), определенных законодательством, принятие решения о прекращении (не проведении) реанимационных мероприятий», а необходимые знания – «Знание правил прекращения (непроведения) реанимационных мероприятий».

Трудовые функции врача по паллиативной помощи в сфере медицинской экспертизы и статистико-документальной работы

Трудовые функции врача по паллиативной помощи в сфере медицинской экспертизы и статистико-документальной работыПоскольку пациенты, нуждающиеся в паллиативной помощи, как правило, страдают тяжелыми и длительными заболеваниями, исключающими полноценную трудовую деятельность, вопрос об официальном признании их инвалидами, чрезвычайно актуален для паллиативной медицины. Поэтому можно только приветствовать то, что создатели профстандарта выделили отдельную трудовую функцию – «Проведение медицинских экспертиз». Однако уже в самом названии функции заложена ошибка. Медицинские организации, оказывающие паллиативную помощь (и, соответственно, врачи по паллиативной медицинской помощи) не проводят медицинских экспертиз. Согласно статьи 8 Федерального закона от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской федерации» и пункту 10 Административного регламента по предоставлению государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы, утвержденного Приказом Минтруда России от 29.01.2014 № 59н, проведение медико-социальной экспертизы осуществляется находящимися в ведении Минтруда России федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы (Федеральным бюро, главными бюро, бюро). Соответственно, врачи по паллиативной медицинской помощи никак не могут выполнять трудовую функцию «Проведение медицинских экспертиз» (возможный для них максимум – «Подготовка к проведению медико-социальной экспертизы»).

Трудовые действия, которые предлагается осуществлять врачу по паллиативной медицинской помощи в рамках указанной функции также неоднозначны. Так, например, не вполне корректно требовать, как это делается в профстандарте, от врача по паллиативной медицинской помощи умения «Направлять пациентов на медико-социальную экспертизу». Напоминаем, что в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ от 31.01.2007 № 77 («Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь») на медико-социальную экспертизу пациента направляет не отдельный врач, а коллегиальный орган – врачебная комиссия.

Вызывает вопросы и требование от врача по паллиативной медицинской помощи «формулировать медицинское заключение по результатам медицинских экспертиз». Так, не учтено что согласно Приказу Минздравсоцразвития России от 02.05.2012 № 441н медицинские организации могут выдавать пациентам не только медицинские заключения, но и справки. Кроме того, некорректным является словосочетание «медицинских экспертиз», поскольку в отечественном законодательстве существует множество «медицинских экспертиз» (есть судебно-медицинская, медико-социальная, военно-врачебная, экспертиза качества медицинской помощи и т.д.) и вряд ли врач по паллиативной медицинской помощи должен будет формировать какие-то заключения по результатам, скажем, военно-врачебной или судебно-медицинской экспертизы. С учетом приведенных аргументов, Факультет Медицинского Права считает целесообразным изложить упомянутое требование в такой редакции: «составлять медицинские заключения и медицинские справки на основе результатов медико-социальной экспертизы».

На довольно высоком уровне в профессиональном стандарте описана трудовая функция «Проведение анализа медико-статистической информации, ведение медицинской документации, организация деятельности находящегося в распоряжении медицинского персонала». Тем не менее, некоторые недоработки есть и в ней. Например, врач по паллиативной медицинской помощи должен уметь «использовать в работе персональные данные пациентов и сведения, составляющие врачебную тайну». Напомним – что персональные данные – это имена и фамилии пациентов, их телефоны, адреса проживания и т.д. Очевидно, что никаких феноменальных умений для использования в работе фамилий и телефонных адресов пациентов не требуется. Вместе с тем персональные данные и врачебная тайна – эта информация с особым правовым статусом и ограничениями на доступ и распространение. Соответственно правильнее говорить о том, что врач по паллиативной медицинской помощи должен уметь «обеспечивать конфиденциальность персональных данных пациентов и сведений, составляющих врачебную тайну».

Еще одно необходимое умение, определенное профстандартом и нуждающееся в конкретизации – это умение «Контролировать соблюдение правил внутреннего трудового распорядка, требований пожарной безопасности, охраны труда». Из текста не вполне понятно, кого именно должен контролировать врач по паллиативной медицинской помощи. Если в аналогичной норме, касающейся контроля за выполнением должностных обязанностей объект контроля указан вполне четко – находящийся в распоряжении медицинский персонал, то тут объект контроля просто не указан. Соответственно, в частности, не ясно может ли врач контролировать соблюдение требования пожарной безопасности и охраны труда немедицинским персоналом (например, уборщицами).

Лечить не только тело, но и душу

Лечить не только тело, но и душуАнализируя профессиональный стандарт врача по паллиативной медицинской помощи нельзя не обратить внимание на то, что большинство трудовых действий посвящено борьбе с болью и иными дискомфортными симптомами. Вместе с тем, хотелось бы напомнить, что основной целью паллиативной помощи является не только устранение физических страданий, а обеспечение приемлемого качества жизни в целом – включая психологическое состояние пациента. В подтверждение обратим внимание на некоторые места из определения паллиативной медицинской помощи, разработанного ВОЗ: «включает психологические и духовные аспекты помощи пациентам», «предлагает систему поддержки близким пациента во время его болезни, а также в период тяжёлой утраты», «использует мультидисциплинарный командный подход для удовлетворения потребностей пациентов и их родственников, в том числе в период тяжёлой утраты, если возникает в этом необходимость».

К сожалению, в профстандарте этому важнейшему аспекту паллиативной медицинской помощи не уделено должного внимания. Единственным упоминанием о необходимости психологической поддержки является установление необходимости знаний об оказании «психологической поддержки пациентам (их законным представителям), родственникам и иным лицам, осуществляющим уход, с учетом психологического статуса пациента, индивидуальных потребностей и особенностей поведения, суицидального риска». Однако позитивный эффект от данной нормы нивелируется отсутствием корреспондирующихся с ней трудовых действий, на которые был бы уполномочен врач по паллиативной медицинской помощи. Будет ли от знаний польза, если они не применяются?

Внимательно изучив трудовые действия, мы все-таки можем найти среди них «Организационно-методическое сопровождение мероприятий по повышению доступности и качества паллиативной медицинской помощи и социально-психологической помощи пациентам». Однако в таком случае получается, что врач по паллиативной медицинской помощи вообще не должен лично оказывать психологическую поддержку пациентам и их родственникам. Вместо этого ему предлагают заняться неким аморфным организационно-методическими мероприятиями по повышению доступности такой поддержки (то есть врач только занимается исключительно организацией доступности психологической поддержки, а саму поддержку должен осуществлять кто-то другой). Кроме того, данное трудовое действие вообще «оставляет за скобками» необходимость психологической поддержки родственников пациента.

А между тем, значение психологической поддержки трудно переоценить – ведь психологическое состояние пациента напрямую влияет на его соматическое состояние, не говоря уже о том, что паллиативные пациенты, оставленные без психологической помощи, могут совершить суицид (опасность последнего существуют и для родственников пациента для которых неизлечимая болезнь родного может представлять тяжелую психологическую травму).

Учитывая необычайную важность данного направления деятельности врача по паллиативной медицинской помощи, мы считаем необходимым дополнить проект профессионального стандарта новой трудовой функцией – «Психологическая помощь пациентам, их родственникам и иным близким лицам». В этой функции следует предусмотреть такие трудовые действия как «Мониторинг психологического состояния пациента»; «Принятие решения о консультации пациента психотерапевтом (в случае усугубления состояния психики) и решение вопроса о целесообразности привлечения последнего к дальнейшему лечению пациента», «Психологическая поддержка пациента», «Профилактика суицидального поведения пациента»; «Психологическая поддержка родственников и иных близких пациенту лиц», «Взаимодействие с некоммерческими организациями (включая религиозные), оказывающими психологическую и духовную поддержку пациенту». В эту же новую трудовую функцию целесообразно перенести уже рассмотренное выше трудовое действие «Организационно-методическое сопровождение мероприятий по повышению доступности и качества паллиативной медицинской помощи и социально-психологической помощи пациентам» (на наш взгляд оно не имеет прямого отношения к трудовой функции «Назначение лечения, контроль его эффективности и безопасности» к которой сейчас отнесено).

Заключение

Анализ профессионального стандарта «Врач по паллиативной медицинской помощи» наряду с некоторыми удачными наработками (решение не ассоциировать паллиативную медицинскую помощь с обезболиванием, включение в профстандарт отдельной трудовой функции, связанной с проведением медико-социальной экспертизы, неплохая проработка функций по ведению медицинской документации) встречаются и существенные недостатки (не соответствующие законодательству требования к образованию и условия допуска к работе, нерациональный и непродуманный выбор врачебных специальностей, которые могут работать врачами по паллиативной медицинской помощи, ограничивающие права пациентов нормы, связанные с назначением наркотических и психотропных препаратов, практически полное игнорирование психологических аспектов паллиативной помощи, терминологические ошибки и несоответствия и многое другое).

Тем не менее, следует отметить, что, несмотря на все недостатки, появление профстандарта врача по паллиативной помощи оказывает и позитивное влияние, поскольку, на что уже обращалось внимание в начале статьи, сама сфера паллиативной помощи остается в России недостаточно урегулированной на законодательном уровне. Поэтому появление любого правового акта, пусть даже с некоторыми дефектами гораздо лучше «белого пятна» и законодательного пробела (как это было до недавнего времени с трудовыми функциями и должностными обязанностями врача по паллиативной медицинской помощи).

Мы уверенны, что ошибки допущенные при разработке профессионального стандарта вызваны, скорее всего, отказом от привлечения к разработке профессионального стандарта действительно широкого круга теоретиков и практиков в области оказания паллиативной медицинской помощи (так, в частности, почему-то в составе разработчиков не оказалось Московского многопрофильного центра паллиативной помощи Департамента здравоохранения города Москвы, имеющего значительный и зачастую уникальный опыт в организации оказания паллиативной медицинской помощи). Рискнем выразить надежду, что в ближайшее время недоработки профстандарта (в том числе и обнаруженные нами) будут изучены, скорректированы, а в его текст внесены соответствующие изменения. В ином случае – с учетом склонности государственных структур к формальному толкованию нормативно-правовых актов и практики руководствоваться «буквой», а не «духом» закона, есть все основания опасаться, что профстандарт вместо помощи и разумного регулирования, будет только мешать трудовой деятельности врачей по паллиативной медицинской помощи.

Полный текст материала доступен только
по подписке
Доступ к платным сервисам kormed.ru
На год без обзора НПА
2 490 Р
Оформить
На год с обзором НПА
4 890 Р
Оформить
На месяц без обзора НПА
990 Р
Пробная подписка
Попробовать
Приобретая подписку к информационным сервисам нашего сайта, вы получаете неограниченный доступ к уникальной базе статей, аналитических заключений и записок, рубрике «вопрос-ответ» и иным сервисам сайта. А также возможность сохранять все необходимые материалы в личном кабинете и использовать иные его функциональные возможности.
Комментарии0
Есть вопросы? Задайте их юристу!
Комментарии
comments powered by HyperComments