Медицинская деятельность: правила и порядки

Об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению

Автор:
  • 3094
  • 0

«21» июля 2015 года вступили в силу изменения, внесенные Приказом Минздрава России от 23.06.2015 № 361н (далее — Приказ № 361н) в Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденное Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н (далее — Положение). Указанные изменения направлены в основном на то, чтобы первичная медико-санитарная помощь стала более доступна населению, в особенности гражданам, проживающим в малочисленных населенных пунктах, а также в населенных пунктах, находящихся на значительном удалении от медицинских организаций.

Об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению

Факультет Медицинского Права в настоящей статье расскажет своим читателям об этих изменениях, а также об иных правовых основах оказания первичной медико-санитарной помощи.

Понятие первичной медико-санитарной помощи

Первичная медико-санитарная помощь — это основа системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдение за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения (часть 1 статьи 33 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации, далее — ФЗ № 323; пункт 5 Положения).

Понятие первичной медико-санитарной помощи

Основы организации оказания первичной медико-санитарной помощи

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в соответствии с установленными порядками оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи и стандартами медицинской помощи (например, Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия», утвержденный Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 923; Стандарт первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни), утвержденный Приказом Минздрава России от 09.11.2012 № 708н).

Основы организации оказания первичной медико-санитарной помощи

Осуществление первичной медико-санитарной помощи

Организация оказания первичной медико-санитарной помощи осуществляется в медицинских и иных организациях, имеющими лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном Постановлением Правительства от 16.04.2012 № 291, следующих систем здравоохранения:

Осуществление первичной медико-санитарной помощи
  • государственной;
  • муниципальной;
  • частной систем здравоохранения, в том числе индивидуальными предпринимателями.

Формы оказания первичной медико-санитарной помощи

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в 3 формах:

Формы оказания первичной медико-санитарной помощи
  • плановая — медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью;
  • неотложная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;
  • экстренная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента.

Подвиды первичной медико-санитарной помощи

Первичная медико-санитарная помощь включает следующие подвиды:

Подвиды первичной медико-санитарной помощи
  • первичная доврачебная медико-санитарная помощь, которая оказывается фельдшерами, акушерами, другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий, здравпунктов, поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, отделений (кабинетов) медицинской профилактики, центров здоровья;
  • первичная врачебная медико-санитарная помощь, которая оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) врачебных амбулаторий, здравпунктов, поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, офисов врачей общей практики (семейных врачей), центров здоровья и отделений (кабинетов) медицинской профилактики;
  • первичная специализированная медико-санитарная помощь, которая оказывается врачами-специалистами разного профиля поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, в том числе оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

При этом, Приказ Минздрава России от 11.03.2013 № 121н дает исчерпывающий перечень всех видов медицинских работ (услуг), которые могут быть оказаны в зависимости от подвида первичной медико-санитарной помощи по следующим критериям:

  • оказание первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях;
  • оказание первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях;
  • оказание первичной врачебной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара;
  • оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях;
  • оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара.

Бесплатное и платное оказание первичной медико-санитарной помощи

Первичная медико-санитарная помощь в медицинских организациях может оказываться населению:

Бесплатное и платное оказание первичной медико-санитарной помощи
  • в качестве бесплатной медицинской помощи — в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования и средств соответствующих бюджетов и др. (на основании Постановления Правительства РФ от 28.11.2014 № 1273);
  • в качестве платной медицинской помощи — за счет средств граждан и организаций (в соответствии с Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006).

Территориально-участковый принцип оказания первичной медико-санитарной помощи

Организация оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам в целях приближения к их месту жительства, месту работы или обучения осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, месту работы или учебы в определенных организациях, с учетом нормы статьи 21 ФЗ № 323 о выборе врача и медицинской организации.

Территориально-участковый принцип оказания первичной медико-санитарной помощи

Распределение населения по участкам осуществляется руководителем медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, в зависимости от конкретных условий оказания первичной медико-санитарной помощи населению в целях максимального обеспечения ее доступности и соблюдения иных прав граждан.

Участки медицинских организаций для оказания первичной медико-санитарной помощи

В медицинских организациях могут быть сформированы следующие участки:

Участки медицинских организаций для оказания первичной медико-санитарной помощи
  • фельдшерский;
  • терапевтический (в том числе цеховой);
  • врача общей практики (семейного врача);
  • комплексный (участок формируется из населения участка медицинской организации с недостаточной численностью прикрепленного населения (малокомплектный участок) или населения, обслуживаемого врачом-терапевтом врачебной амбулатории, и населения, обслуживаемого фельдшерско-акушерскими пунктами (фельдшерскими здравпунктами);
  • акушерский;
  • приписной.

Медицинские работники, обслуживающие население на участках

Обслуживание население на участках осуществляется:

Медицинские работники, обслуживающие население на участках
  • фельдшером фельдшерского здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта;
  • врачом-терапевтом участковым, врачом-терапевтом участковым цехового врачебного участка, медицинской сестрой участковой на терапевтическом (в том числе цеховом) участке;
  • врачом общей практики (семейным врачом), помощником врача общей практики, медицинской сестрой врача общей практики на участке врача общей практики (семейного врача).

Нормы приема населения

В целях рационального приема пациентов медицинскими работниками и эффективного оказания медицинской помощи населению Минздрав России утвердил типовые отраслевые нормы времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентов врачей различных специальностей (Приказ Минздрава России от 02.06.2015 № 290н).

Нормы приема населения

Минздравом РФ были утверждены следующие нормы времени на одно посещение пациентом врача-специалиста в связи с заболеванием, необходимые (разве что только по мнению министерства) для выполнения в амбулаторных условиях трудовых действий по оказанию медицинской помощи:

  • врача-педиатра участкового — 15 минут;
  • врача-терапевта участкового — 15 минут;
  • врача общей практики (семейного врача) — 18 минут;
  • врача-невролога — 22 минуты;
  • врача-оториноларинголога — 16 минут;
  • врача-офтальмолога — 14 минут;
  • врача-акушера-гинеколога — 22 минуты.

Заметим, что время повторного посещения пациентом одного и того же специалиста Минздрав России устанавливает в размере 70-80% от норм первичного посещения, а посещения врача с профилактической целью — 60-70% времени.

При этом, оформление медицинской документации должно занимать не более 35% времени, отводимого на посещение.

Стоит также указать на то, что Минздрав России делает оговорку на то, что к нормам времени приема пациентов должны применяться корректирующие коэффициенты в зависимости от плотности проживания и половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости.

Оказание первичной медико-санитарной помощи вне рамок территориально-участкового принципа

В целях обеспечения права граждан на выбор врача и медицинской организации допускается прикрепление граждан, проживающих либо работающих вне зоны обслуживания медицинской организации, к врачам-терапевтам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения с учетом рекомендуемой численности прикрепленных граждан. (Подробнее про право граждан на выбор врача и медицинской организации Вы можете прочесть в другой нашей статьей «Право пациента на выбор врача и медицинской организации»).

Оказание первичной медико-санитарной помощи вне рамок территориально-участкового принципа
Рекомендуемая численность прикрепленного населения на врачебных участках (в соответствии с нормативной штатной численностью медицинского персонала)
Наименование участка Численность населения
фельдшерский участок 1300 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше
терапевтический участок 1700 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше (для терапевтического участка, расположенного в сельской местности, — 1300 человек взрослого населения)
участок врача общей практики 1200 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше
участок семейного врача 1500 человек взрослого и детского населения
комплексный участок 2000 и более человек взрослого и детского населения

Условия оказания первичной медико-санитарной помощи

Условия оказания первичной медико-санитарной помощи
амбулаторно
  • в том числе, в медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, или ее подразделении, по месту жительства (пребывания) пациента — при острых заболеваниях, обострениях хронических заболеваний в случае вызова медицинского работника или при посещении им пациента с целью наблюдения за его состоянием, течением заболевания и своевременного назначения (коррекции) необходимого обследования и (или) лечения (активное посещение), при патронаже отдельных групп населения при выявлении или угрозе возникновения эпидемии инфекционного заболевания, больных инфекционным заболеванием, контактных с ними лиц и лиц, подозрительных на инфекционное заболевание, в том числе путем подворных (поквартирных) обходов, осмотров работников и учащихся
  • в том числе, по месту выезда мобильной медицинской бригады, в том числе для оказания медицинской помощи жителям населенных пунктов с преимущественным проживанием лиц старше трудоспособного возраста либо расположенных на значительном удалении от медицинской организации и (или) имеющих плохую транспортную доступность с учетом климато-географических условий
в условиях дневного стационара, в том числе стационара на дому

В целях повышения эффективности оказания первичной медико-санитарной помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не опасных для жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи, в структуре медицинских организаций может организовываться отделение (кабинет) неотложной медицинской помощи.

Обращаем внимание на то, что в Письме Минздрава России от 23.07.2013 № 12-3/10/2-5338 есть указание на то, что в случае выполнения работ (услуг) по неотложной помощи в отделениях (кабинетах) неотложной медицинской помощи, организованных в структуре медицинских организаций, обязательным является лицензирование таких работ (услуг). При этом, стоит знать, что в иных случаях оказания медицинской помощи в неотложной форме получение лицензии, предусматривающей выполнение работ (услуг) по неотложной медицинской помощи не требуется.

С учетом образования контингентов граждан, временно (сезонно) проживающих на территории населенного пункта (в том числе на дачных участках и садовых товариществах), отделение (кабинет) неотложной медицинской помощи может организовываться в непосредственном приближении к месту временного (сезонного) проживания.

Оказание первичной медико-санитарной помощи гражданам, проживающим в малочисленных населенных пунктах, а также в населенных пунктах, находящихся на значительном удалении от медицинских организаций

В малочисленных населенных пунктах с числом жителей менее 100 человек, в том числе временных (сезонных), находящихся на значительном удалении от медицинских организаций или их структурных подразделений (более 6 км), медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь по территориально-участковому принципу, на территории обслуживания которых расположены такие населенные пункты, осуществляют организацию оказания первой помощи населению до прибытия медицинских работников при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, угрожающих их жизни и здоровью, с привлечением одного из домовых хозяйств (домовые хозяйства, оказывающие первую помощь, создаются из расчета не менее 1 домового хозяйства на каждый населенный пункт).

Оказание первичной медико-санитарной помощи гражданам, проживающим в малочисленных населенных пунктах, а также в населенных пунктах, находящихся на значительном удалении от медицинских организаций

При этом, только с «21» июля 2015 года на основании Приказа № 361н появилось пояснение о том, что значительное удаление — это расстояние до медицинской организации или ее структурного подразделения превышающее 6 км.

Также, Приказ № 361н дал указания по поводу организации оказании первой медицинской помощи с привлечением одного из домовых хозяйств. Так, организация оказания первой медицинской помощи с привлечением одного из домовых хозяйств включает:

  • обеспечение домохозяйства средствами связи;
  • обеспечение домохозяйства связью с территориальным центром медицины катастроф;
  • обеспечение домохозяйству доступа к информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»;
  • формирование укладок для оказания первой помощи;
  • информирование населения о домохозяйстве, оказывающем первую помощь, и обучение ответственных лиц домохозяйства навыкам оказания первой помощи;
  • обеспечение памятками о взаимодействии ответственных лиц домовых хозяйств с медицинскими организациями;
  • обеспечение лиц, оказывающих первую помощь, а также лиц, имеющих высокий риск развития внезапной сердечной смерти, острого коронарного синдрома и других жизнеугрожающих состояний, и членов их семей методическими пособиями и памятками по оказанию первой помощи при наиболее часто встречающихся жизнеугрожающих состояниях, являющихся основной причиной смертности (в том числе внезапной сердечной смерти, острого коронарного синдрома, острого нарушения мозгового кровообращения), содержащими сведения о характерных проявлениях указанных состояний и необходимых мероприятиях по их устранению до прибытия медицинских работников.

Оказание первичной медико-санитарной помощи в районах с тяжелыми климатическими условиями

В районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, высокогорных, пустынных, безводных и других районах (местностях) с тяжелыми климатическими условиями, с длительной сезонной изоляцией, а также в местностях с низкой плотностью населения участки могут быть сформированы с меньшей численностью прикрепленного населения, с сохранением штатных должностей врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей), медицинских сестер участковых, медицинских сестер врача общей практики, фельдшеров (акушеров) в полном объеме.

Оказание первичной медико-санитарной помощи в районах с тяжелыми климатическими условиями

Первичная медико-санитарная помощь в малочисленных населенных пунктах оказывается в фельдшерских здравпунктах, фельдшерско-акушерских пунктах, центрах (отделениях) общей врачебной практики (семейной медицины), врачебных амбулаториях.

Об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению
Подпишись на рассылку и получай первым самую свежую и актуальную информацию о работе медицинских организаций.
Отправляя заявку, вы соглашаетесь с условиями обработки и использования персональных данных.

С «21» июля 2015 года на основании Приказа Минздрава России от 23.06.2015 № 361н действуют следующие критерии для организации первичной медико-санитарной помощи в районах с тяжелыми климатическими условиями.

Первичная медико-санитарная помощь в районах с тяжелыми климатическими условиями
Численность населения Медицинская организация Примечание
менее 100 мобильные медицинские бригады, в том числе с использованием мобильных медицинских комплексов, не реже 2 раз в год
100-300 фельдшерско-акушерские пункты или фельдшерские здравпункты в случае, если расстояние от фельдшерско-акушерского пункта, фельдшерского здравпункта до ближайшей медицинской организации превышает 6 км
домовые хозяйства, оказывающие первую помощь и (или) выездные формы работы в случае, если расстояние от фельдшерско-акушерского пункта, фельдшерского здравпункта до ближайшей медицинской организации не превышает 6 км
301-1000 фельдшерско-акушерские пункты или фельдшерские здравпункты вне зависимости от расстояния до ближайшей медицинской организации в случае отсутствия других медицинских организаций
1001-2000 фельдшерско-акушерские пункты или фельдшерские здравпункты если расстояние от фельдшерско-акушерского пункта до ближайшей медицинской организации не превышает 6 км
центры (отделения) общей врачебной практики (семейной медицины) или врачебная амбулатория если расстояние от фельдшерско-акушерского пункта до ближайшей медицинской организации превышает 6 км
более 2000 врачебные амбулатории вне зависимости от расстояния до ближайшей медицинской организации либо структурного подразделения (отделения) медицинской организации, оказывающей первичную врачебную медико-санитарную помощь по территориально-участковому принципу

Важно, что при наличии водных и других преград, удаленности от ближайшей медицинской организации, низкой плотности населения (в 3 раза ниже среднероссийского показателя) численность обслуживаемого населения и расстояние до ближайшей медицинской организации может корректироваться относительно рекомендуемой численности обслуживаемого фельдшерско-акушерским пунктом или фельдшерским здравпунктом населения.

В случае преимущественного (более 40%) проживания населения старше трудоспособного возраста в населенном пункте с числом жителей более 100 человек могут быть организованы как фельдшерско-акушерские пункты, так и фельдшерские здравпункты.

Постоянно действующие медицинские бригады оказания первичной медико-санитарной помощи

В зависимости от конкретных условий оказания первичной медико-санитарной помощи населению в целях обеспечения ее доступности могут формироваться постоянно действующие медицинские бригады, состоящие из врача-терапевта участкового, фельдшеров, акушеров и медицинских сестер, с распределением между ними функциональных обязанностей по компетенции, исходя из установленных штатных нормативов, предназначенных для расчета количества должностей, предусмотренных для выполнения медицинской организацией возложенных на нее функций.

Постоянно действующие медицинские бригады оказания первичной медико-санитарной помощи

Организация первичной специализированной медико-санитарной помощи

Первичная специализированная медико-санитарная помощь организуется в соответствии с потребностями населения в ее оказании, с учетом заболеваемости и смертности, поло-возрастного состава населения, его плотности, а также иных показателей, характеризующих здоровье населения.

Организация первичной специализированной медико-санитарной помощи

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Стационары на дому

Для оказания медицинской помощи больным с острыми хроническими заболеваниями и их обострениями, нуждающимся в стационарном лечении, но не направленным для оказания стационарной медицинской помощи в медицинскую организацию, может организовываться стационар на дому при условии, что состояние здоровья больного и его домашние условия позволяют организовать медицинскую помощь и уход на дому.

Стационары на дому

Отбор больных для лечения в стационаре на дому проводится по представлению врачей участковых терапевтов, врачей общей практики (семейных врачей) и врачей-специалистов.

При организации стационара на дому осуществляется ежедневное наблюдение больного врачом-специалистом и медицинской сестрой, проведение лабораторно-диагностических обследований, медикаментозной терапии, различных процедур, а также консультации врачей-специалистов по профилю заболевания.

В субботние, воскресные и праздничные дни наблюдение за больными может осуществляться дежурными врачами и медицинскими сестрами, а также службой неотложной медицинской помощи. При ухудшении течения заболевания больной должен быть незамедлительно переведен в круглосуточный стационар.

Стоит знать, что в пункте 3 статьи 32 ФЗ № 323, в которой перечислены все условия оказания медицинской помощи, нет указания на то, что медицинская помощь может оказываться гражданам на дому в стационарных условиях. Однако на сегодняшний день стационары на дому стали предусмотрены Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико — санитарной помощи взрослому населению».

При всем при этом, лицензия на дневные стационары и стационары на дому еще достаточно давно выдавалась на основании пункта 3 Номенклатуры работ и услуг по оказанию соответствующей медицинской помощи, утвержденной Приказом Минздрава РФ от 26.07.2002 № 238 «Об организации лицензирования медицинской деятельности» (заметим, что данный Приказ утратил силу с 30.06.2007).

В следующем Приказе, который утверждал организацию медицинских работ (услуг) — Приказе Минздравсоцразвития РФ от 10.05.2007 № 323 «Об утверждении Порядка организации работ (услуг), выполняемых при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной), высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи» (Приказ утратил силу с 25.05.2013) не было указаний ни на дневной стационар, ни на стационар на дому.

Сейчас в рамках Приказа Минздрава России от 11.03.2013 № 121н «Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях» нет упоминаний о наличии стационаров на дому, указывается только наличие дневных стационаров.

Оказание первичной медико-санитарной помощи гражданам, здоровье которых подвергается наибольшей опасности

Заведомо понятно, что жизнь и здоровье работников отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, а также жизнь и здоровье населения закрытых административно-территориальных образований, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, подвержены особой опасности (Перечень организаций и Перечень территорий утверждены Распоряжением Правительства РФ от 21.08.2006 № 1156-р).

Оказание первичной медико-санитарной помощи гражданам, здоровье которых подвергается наибольшей опасности

Первичная медико-санитарная помощь для таких категорий граждан осуществляется с учетом особенностей организации оказания медицинской помощи, установленных Постановлением Правительства РФ от 26.12.2014 № 1540. Среди таких особенностей можно отметить проведение медико-санитарных мероприятий по предупреждению, выявлению причин, локализации и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций, радиационных, химических и биологических аварий и инцидентов, распространения инфекционных заболеваний и массовых инфекционных заболеваний (отравлений).

Подводя итог всему вышесказанному, можно сделать вывод, что последние изменения относительно первичной медико-санитарной помощи взрослому населению очень актуальны для жителей труднодоступных территорий, а также для жителей районов с тяжелыми климатическими условиями. Факультет Медицинского Права надеется на то, что все вышеуказанные изменения будут действительно претворены в жизнь.

Полный текст материала доступен только
по подписке
Доступ к платным сервисам kormed.ru
На месяц
990 Р
Оформить
На год
2 490 Р*
23 880 Р
Оформить
На 1 день
499 Р
Пробная подписка
Попробовать
Приобретая подписку к информационным сервисам нашего сайта, вы получаете неограниченный доступ к уникальной базе статей, аналитических заключений и записок, рубрике «вопрос-ответ» и иным сервисам сайта. А также возможность сохранять все необходимые материалы в личном кабинете и использовать иные его функциональные возможности.
Комментарии0
Есть вопросы? Задайте их юристу!
Вам также будет интересно
2694
0
Медицинская деятельность: правила и порядки
Первая помощь
3110
0
Медицинская деятельность: правила и порядки
Специализированная медицинская помощь
Комментарии
comments powered by HyperComments