Медицинская деятельность: правила и порядки

Особенности проведения медицинских исследований по установлению диагноза смерти мозга человека

Автор:
  • 3100
  • 0

В продолжение темы «установления смерти мозга человека». «Факультет Медицинского Права» в статье «Общие положения нового Порядка установления смерти мозга человека» затронул основные положения Порядка установления смерти мозга человека, указав, что смерть мозга человека может быть установлена только консилиумом врачей на основе наличия клинических критериев смерти мозга.

Особенности проведения медицинских исследований по установлению диагноза смерти мозга человека

В этой статье мы расскажем о медицинских манипуляциях, производимых с целью определения смерти мозга человека.

Порядок проведения теста апноэтической оксигенации

Тест апноэтической оксигенации состоит из трех этапов и выполняется врачом-анестезиологом-реаниматологом.

Порядок проведения теста апноэтической оксигенации

Первый этап теста апноэтической оксигенации – производится катетеризация одной из артерий пациента в целях подготовки к оценке и мониторингу газового состава крови (PaO2 и PaCO2).

Второй этап теста апноэтической оксигенации заключается в проведении ИВЛ, обеспечивающей исходную гипероксию (PaO2 не менее 200 мм рт. ст.) и исходную нормокапнию (PaCO2 - 35 - 45 мм рт. ст.), для чего проводится ИВЛ с FiO2 = 1,0 (т.е. 100% кислород) с подобранной минутной вентиляцией легких (VE) в соответствии с массой тела, возрастом и оптимальным положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ). У пациентов с хронической обструктивной бронхолегочной патологией допускается исходное значение PaCO2 более 45 мм рт. ст.

Третий этап теста апноэтической оксигенации начинается с отсоединения пациента от аппарата ИВЛ и заключается в струйной непрерывной подаче пациенту, отсоединенному от аппарата ИВЛ, увлажненного 100% кислорода через эндотрахеальную или трахеостомическую трубку (для взрослых пациентов в объеме около 6 л/мин., для детей - в объеме, равном 60% от долженствующей весу и возрасту величины минутного объема дыхания). Во время проведения третьего этапа теста апноэтической оксигенации происходит накопление эндогенной углекислоты, контролируемое путем проведения исследования проб артериальной крови.

Внимание!

Тест апноэтической оксигенации считается положительным и свидетельствует об отсутствии функциональной активности (жизнедеятельности) дыхательного центра ствола головного мозга в случае, если у взрослых пациентов и детей - при достижении PaCO2 60 мм рт. ст. и более либо у пациентов с хронической обструктивной бронхолегочной патологией при увеличении PaCO2 на 20 мм рт. ст. от исходного уровня спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются.

Внимание!

Тест апноэтической оксигенации считается отрицательным, его проведение немедленно прекращается и возобновляется ИВЛ в следующих случаях:

  • в ходе выполнения теста апноэтической оксигенации появляются дыхательные движения;
  • у взрослых пациентов и детей по истечении 30 минут от начала третьего этапа уровень PaCO2 не достигает 60 мм рт. ст.;
  • у пациентов с хронической обструктивной бронхолегочной патологией по истечении 30 минут от начала третьего этапа уровень PaCO2 не увеличивается на 20 мм рт. ст. от исходного уровня.

В Инструкции тест апноэтическоей оксигенации изложен менее подробно.

Основания установления диагноза смерти мозга у взрослых пациентов

Диагноз смерти мозга у взрослых пациентов при наличии возможности определения всех вышеуказанных клинических критериев смерти мозга человека достоверно устанавливается на основании:

Основания установления диагноза смерти мозга у взрослых пациентов
  • первичного подтверждения наличия всех вышеуказанных клинических критериев;
  • результатов двукратной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии);
  • результатов ЭЭГ-исследования (только у детей).

Решение о проведении двукратной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) или об установлении периода наблюдения принимает консилиум врачей после первичного подтверждения наличия всех вышеозначенных клинических критериев, а у детей после установления отсутствия бтоэлектрической активности мозга по результатам ЭЭГ-исследования.

Как уже говорилось выше, Инструкция не распространяла свое действие на установление смерти мозга у детей.

Установление периода наблюдения за пациентом

В случае установления периода наблюдения через каждые 6 часов и по его окончании проводится повторное определение наличия всех вышеуказанных клинических критериев. Тест апноэтической оксигенации в целях установления отсутствия самостоятельного дыхания в течение периода наблюдения и по его окончании повторно не выполняется.

Установление периода наблюдения за пациентом

Период наблюдения должен составлять:

  • при первичном повреждении мозга - не менее 6 часов от момента первичного подтверждения наличия всех клинических критериев (для детей – не менее 12 часов от момента установления отсутствия биоэлектрической активности мозга по результатам ЭЭГ-исследования);
  • при вторичном повреждении мозга - не менее 24 часов от момента первичного подтверждения наличия всех клинических критериев (для детей - от момента установления отсутствия биоэлектрической активности мозга по результатам ЭЭГ-исследования);
  • при предшествующей интоксикации период наблюдения увеличивается до 72 часов от момента первичного подтверждения наличия всех клинических критериев (для детей – от момента от установления отсутствия биоэлектрической активности мозга по результатам ЭЭГ-исследования).

По решению консилиума врачей период наблюдения может быть досрочно прекращен, при этом должна быть проведена двукратная контрастная цифровая субтракционная панангиография четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии).

Повторное определение клинических критериев смерти мозга человека у пациентов в возрасте от 1 года до 18 лет в течение периода наблюдения и по его окончании, принятие решения о досрочном прекращении периода наблюдения осуществляются по критериям, как и для взрослых пациентов.

Случаи установления диагноза смерти мозга человека

Диагноз смерти мозга человека устанавливается в следующих случаях:

Случаи установления диагноза смерти мозга человека
  • при первичном подтверждении наличия всех вышеуказанных клинических критериев и выявлении отсутствия заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом по результатам двукратной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии);
  • при первичном подтверждении наличия всех клинических критериев и повторном подтверждении в течение периода наблюдения и по его окончании наличия всех клинических критериев, за исключением критерия отсутствия самостоятельного дыхания, подтвержденного положительным тестом апноэтической оксигенации;
  • в случае досрочного прекращения периода наблюдения - при первичном подтверждении наличия всех клинических критериев, повторном подтверждении в течение и по окончании периода наблюдения наличия всех клинических критериев, за исключением критерия отсутствия самостоятельного дыхания, подтвержденного положительным тестом апноэтической оксигенации, и выявлении отсутствия заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом по результатам двукратной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии).

Прекращение процедуры установления смерти мозга человека

Процедура установления диагноза смерти мозга человека прекращается в следующих случаях:

Прекращение процедуры установления смерти мозга человека
  • если при первичном определении либо повторном определении в течение или по окончании периода наблюдения наличия клинических критериев смерти мозга человека не подтверждается наличие хотя бы одного вышеозначенного клинического критерия и определение которых осуществлялось при установлении диагноза смерти мозга человека;
  • если по результатам двукратной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) выявляется заполнение контрастным веществом хотя бы одной внутримозговой артерии либо ее части.

Случаи установления диагноза смерти мозга у детей

Диагноз смерти мозга человека устанавливается в следующих случаях:

Случаи установления диагноза смерти мозга у детей
  • при первичном подтверждении наличия всех клинических критериев, установлении отсутствия биоэлектрической активности мозга по результатам ЭЭГ-исследования и выявлении отсутствия заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом по результатам двукратной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии);
  • при первичном подтверждении наличия всех клинических критериев, установлении отсутствия биоэлектрической активности мозга по результатам ЭЭГ-исследования и повторном подтверждении в течение периода наблюдения и по его окончании наличия всех клинических критериев, за исключением критерия отсутствия самостоятельного дыхания, подтвержденного положительным тестом апноэтической оксигенации;
  • в случае досрочного прекращения периода наблюдения - при первичном подтверждении наличия всех клинических критериев, установлении отсутствия биоэлектрической активности мозга по результатам ЭЭГ-исследования, повторном подтверждении в течение и по окончании периода наблюдения наличия всех клинических критериев, за исключением критерия отсутствия самостоятельного дыхания, подтвержденного положительным тестом апноэтической оксигенации, и выявлении отсутствия заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом по результатам двукратной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии).

Прекращение процедуры установления диагноза смерти мозга у детей

Процедура установления диагноза смерти мозга человека прекращается в следующих случаях:

Прекращение процедуры установления диагноза смерти мозга у детей
  • если при первичном определении либо повторном определении в течение или по окончании периода наблюдения наличия клинических критериев смерти мозга человека не подтверждается наличие хотя бы одного клинического критерия из числа вышеуказанных и определение которых осуществлялось при установлении диагноза смерти мозга человека в соответствии с настоящим пунктом;
  • если по результатам ЭЭГ-исследования не установлено отсутствие биоэлектрической активности мозга;
  • если по результатам двукратной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) выявляется заполнение контрастным веществом хотя бы одной внутримозговой артерии либо ее части.

Основания установления диагноза смерти мозга у взрослых пациентов и детей при отсутствии возможности определения клинических критериев смерти мозга

Нередко медицинские сотрудники сталкиваются с ситуациями, когда невозможно определить один или несколько таких клинических критериев определения смерти мозга как неподвижность глазных яблок, отсутствие реакции максимально расширенных зрачков (для взрослых диаметр зрачков более 5мм, для детей – более 4 мм) на прямой яркий свет, отсутствие корнеальных рефлексов, отсутствие окулоцефалических рефлексов, отсутствие окуловестибулярных рефлексов вследствие:

Основания установления диагноза смерти мозга у взрослых пациентов и детей при отсутствии возможности определения клинических критериев смерти мозга
  • травм лица;
  • одного или обоих глазных яблок;
  • шейного отдела позвоночника;
  • перфорации одной или обеих барабанных перепонок.

Диагноз смерти мозга у взрослых пациентов и у детей при отсутствии такой возможности достоверно устанавливается на основании:

  • первичного подтверждения наличия всех следующих клинических критериев:
    • полное и устойчивое отсутствие сознания (кома);
    • атония всех мышц;
    • отсутствие реакции на сильные болевые раздражители в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга;
    • отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов при движении эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении санационного катетера при санации трахеи и верхних дыхательных путей;
    • отсутствие самостоятельного дыхания, подтвержденное положительным тестом апноэтической оксигенации. Регистрация отсутствия самостоятельного дыхания не допускается простым отключением от аппарата искусственной вентиляции легких;
  • а также таких клинических критериев как:
    • неподвижность глазных яблок, отсутствие реакции максимально расширенных зрачков (для взрослых диаметр зрачков более 5мм, для детей – более 4 мм) на прямой яркий свет;
    • отсутствие корнеальных рефлексов;
    • отсутствие окулоцефалических рефлексов;
    • отсутствие окуловестибулярных рефлексов, подтвержденное путем проведения двусторонней калорической пробы.
  • результатов ЭЭГ-исследования;
  • результатов двукратной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии, либо результатов однократной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) и периода наблюдения.

Решение о проведении двукратной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) или проведении однократной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) совместно с установлением периода наблюдения принимает консилиум врачей после установления отсутствия биоэлектрической активности мозга по результатам ЭЭГ-исследования.

Особенности проведения медицинских исследований по установлению диагноза смерти мозга человека
Подпишись на рассылку и получай первым самую свежую и актуальную информацию о работе медицинских организаций.
Отправляя заявку, вы соглашаетесь с условиями обработки и использования персональных данных.

Период наблюдения за пациентом в случае установления отсутствия биоэлектрической активности мозга по результатам ЭЭГ-исследования

Период наблюдения в случае его установления в соответствии с настоящим пунктом должен составлять:

Период наблюдения за пациентом в случае установления отсутствия биоэлектрической активности мозга по результатам ЭЭГ-исследования
  • при первичном повреждении мозга - не менее 6 часов для взрослых и не менее 12 часов для детей от момента выявления отсутствия заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом по результатам однократной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии);
  • при вторичном повреждении мозга - не менее 24 часов от момента выявления отсутствия заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом по результатам однократной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии);
  • при предшествующей интоксикации период наблюдения увеличивается до 72 часов от момента выявления отсутствия заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом по результатам однократной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии).

В случае установления периода наблюдения через каждые 6 часов и по его окончании проводится определение наличия всех следующих клинических критериев, а именно:

  • полное и устойчивое отсутствие сознания (кома);
  • атония всех мышц;
  • отсутствие реакции на сильные болевые раздражители в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга;
  • отсутствие фаригеальных и трахеальных рефлексов при движении эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении санационного катетера при санации трахеи и верхних дыхательных путей,

а также следующих клинических критериев, которые возможно определить:

  • неподвижность глазных яблок, отсутствие реакции максимально расширенных зрачков (для взрослых диаметр зрачков более 5 мм, для детей – более 4 мм) на прямой яркий свет;
  • отсутствие корнеальных рефлексов;
  • отсутствие окуловестибулярных рефлексов;
  • отсутствие окулоцефалических рефлексов.

Тест апноэтической оксигенации в целях установления отсутствия самостоятельного дыхания в течение периода наблюдения и по его окончании повторно не выполняется. Принятие решения о досрочном прекращении периода наблюдения осуществляется в соответствии с решением консилиума врачей после проведения двукратной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии).

Установление диагноза смерти мозга в случае установления отсутствия биоэлектрической активности мозга по результатам ЭЭГ-исследования

При установлении отсутствия биоэлектрической активности мозга по результатам ЭЭГ-исследования диагноз смерти мозга человека устанавливается в следующих случаях:

Установление диагноза смерти мозга в случае установления отсутствия биоэлектрической активности мозга по результатам ЭЭГ-исследования
  • при первичном подтверждении наличия всех следующих клинических критериев, а именно:
    • полное и устойчивое отсутствие сознания (кома)
    • атония всех мышц;
    • отсутствие реакции на сильные болевые раздражители в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга;
    • отсутствие фаригеальных и трахеальных рефлексов при движении эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении санационного катетера при санации трахеи и верхних дыхательных путей,
    • отсутствие самостоятельного дыхания, подтвержденное положительным тестом апноэтической оксигенации. Регистрация отсутствия самостоятельного дыхания не допускается простым отключением от аппарата ИВЛ,
  • кроме того, всех следующих клинических критериев, которые существует возможность определить, а именно:
    • неподвижность глазных яблок, отсутствие реакции максимально расширенных зрачков (для взрослых диаметр зрачков более 5 мм, для детей – более 4 мм) на прямой яркий свет;
    • отсутствие корнеальных рефлексов;
    • отсутствие окулоцефалических рефлексов;
    • отсутствие окуловестибулярных рефлексов, подтвержденное путем проведения двусторонней калорической пробы;
  • а также,
    • установлении отсутствия биоэлектрической активности мозга при проведении ЭЭГ-исследования;
    • выявлении отсутствия заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом по результатам двукратной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии).
  • при первичном подтверждении наличия этих же критериев, установления отсутствия биоэлектрической активности мозга по результатам ЭЭГ-исследования, выявления отсутствия заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом по результатам однократной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) и повторном подтверждении в течение периода наблюдения и по его окончании наличия таких же клинических критериев (за исключением критерия отсутствия самостоятельного дыхания), а также тех клинических критериев, которые существует возможность определить;
  • в случае досрочного прекращения периода наблюдения – порядок аналогичен первичному подтверждению критериев с применением однократной контрастной цифровой субтракционной панангиографии, за исключением того, что производятся такие дополнительные медицинские магнипуляции как проведение двукратной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии).

Прекращение процедуры установления диагноза смерти мозга человека в случае установления отсутствия биоэлектрической активности мозга по результатам ЭЭГ-исследования

Процедура установления диагноза смерти мозга пациента прекращается в следующих случаях:

Прекращение процедуры установления диагноза смерти мозга человека в случае установления отсутствия биоэлектрической активности мозга по результатам ЭЭГ-исследования
  • если при первичном определении либо повторном определении в течение или по окончании периода наблюдения наличия клинических критериев смерти мозга человека не подтверждается наличие хотя бы одного клинического критерия и определение которых осуществлялось при установлении диагноза смерти мозга человека в соответствии с настоящим пунктом;
  • если по результатам ЭЭГ-исследования не установлено отсутствие биоэлектрической активности мозга;
  • если по результатам контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) выявляется заполнение контрастным веществом хотя бы одной внутримозговой артерии либо ее части.

Проведение процедуры контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы

Контрастная цифровая субтракционная панангиография четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) проводится в целях определения состояния мозгового кровообращения пациента. В случае проведения двукратной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) интервал между исследованиями должен составлять не менее 30 минут. Величина среднего артериального давления во время проведения контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) должна быть у взрослых пациентов не ниже 80 мм рт. ст., а у детей не ниже физиологических возрастных значений:

Проведение процедуры контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы
возраст давление
1 год 45 мм рт.ст.
от 2 до 5 лет 55 мм рт.ст.
от 6 до 10 лет 65 мм рт.ст.
от 11 до 18 лет 75 мм рт.ст.

Если при проведении контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) выявляется, что ни одна из внутримозговых артерий не заполняется контрастным веществом, то это свидетельствует о прекращении мозгового кровообращения.

В Инструкции не было указаний на данные, касающиеся установления смерти мозга у детей.

Выполнение ЭЭГ-исследования

Для выполнения ЭЭГ-исследования используются энцефалографы, имеющие не менее 8 каналов регистрации. Электроэнцефалограмма (далее - ЭЭГ) регистрируется и анализируется при биполярных и монополярных отведениях. Об отсутствии биоэлектрической активности мозга свидетельствует запись ЭЭГ, в которой амплитуда активности от пика до пика не превышает 2 мкВ при соблюдении следующих условий:

Выполнение ЭЭГ-исследования
  • запись осуществляется от скальповых электродов с расстоянием между ними не менее 10 см у взрослых пациентов и не менее 8 см у детей;
  • используется не менее 8 электродов, расположенных по системе "10 - 20%", и 2 ушных электрода;
  • межэлектродное сопротивление должно быть не менее 100 Ом и не более 10 кОм;
  • определяется сохранность коммутаций и отсутствие непредумышленного или умышленного создания электродных артефактов;
  • запись проводится на каналах энцефалографа с постоянной времени не менее 0,3 сек. при чувствительности не больше 2 мкВ/мм (верхняя граница полосы пропускания частот не ниже 30 Гц).

Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должно сохраняться не менее 30 минут непрерывной регистрации. При наличии сомнений в электрическом молчании мозга необходима повторная регистрация ЭЭГ. Оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль:

  • общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздражениями должно быть не менее 10 минут;
  • источник вспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, должен находиться на расстоянии 20 см от глаз;
  • интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) - 100 дб, динамик находится около уха пациента;
  • стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными фото- и фоностимуляторами;
  • для болевых раздражений применяют сильные уколы стерильной иглой кожи больного.

Для установления отсутствия биоэлектрического молчания мозга не должны использоваться регистрация ЭЭГ по телефону, методы автоматического, математического (спектрального, когерентного) анализа ЭЭГ.

Про общие правила установления диагноза смерти мозга человека, про необходимые клинические критерии определения смерти мозга, а также про то, какие медицинские работники имеют право устанавливать такой диагноз, Вы можете прочесть в другой нашей статье «Общие положения нового Порядка установления смерти мозга человека». Базовым вопросам, связанным со смертью человека и констатацией этого факта, правилам проведения и прекращения реанимационных мероприятий, порядку констатации биологической смерти человека посвящена наша другая статья «Медицинские мероприятия, осуществляемые в связи со смертью человека».

Полный текст материала доступен только
по подписке
Доступ к платным сервисам kormed.ru
На месяц
990 Р
Оформить
На год
2 490 Р*
23 880 Р
Оформить
На 1 день
499 Р
Пробная подписка
Попробовать
Приобретая подписку к информационным сервисам нашего сайта, вы получаете неограниченный доступ к уникальной базе статей, аналитических заключений и записок, рубрике «вопрос-ответ» и иным сервисам сайта. А также возможность сохранять все необходимые материалы в личном кабинете и использовать иные его функциональные возможности.
Комментарии0
Есть вопросы? Задайте их юристу!
Комментарии
comments powered by HyperComments
l>