logo
 
logo
25 июля 2019

Утвержден новый порядок диспансерного наблюдения по туберкулезному профилю

logo
Автор:
  • 584
  • 0
Утвержден новый порядок диспансерного наблюдения по туберкулезному профилю

Уважаемые читатели! Информируем Вас о том, что Минздравом России утвержден новый Порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза (Приказ Минздрава России от 13.03.2019 № 127н) (далее – Порядок № 127н).

В соответствии с указанным порядком диспансерному наблюдению подлежат (п. 3 Порядка № 127н):

  1. Больные туберкулезом – т.е. больные активной формой туберкулеза;
  2. Лица с подозрением на туберкулез – т.е. лица, у которых при оказании медицинской помощи или проведении медицинского осмотра, диспансеризации выявлены признаки возможного заболевания туберкулезом, при наличии которых требуется проведение дополнительного обследования указанных лиц и (или) установление диспансерного наблюдения;
  3. Лица, находящиеся или находившиеся в контакте с источником туберкулеза, - т.е. лица, которые по месту жительства, месту пребывания (нахождения), месту работы или учебы, месту отбывания наказания либо в месте содержания под стражей состоят или состояли в контакте с больным туберкулезом или с больным туберкулезом сельскохозяйственным животным.
  4. Лица, излеченные от туберкулеза.

Напомним, что в настоящее время Порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулезом утвержден Постановлением Правительства РФ от 25.12.2001 № 892 (далее – Порядок № 892).

В соответствии с Порядком № 892 диспансерное наблюдение устанавливается за следующими категориями лиц:

  • Больные активной формой туберкулеза (в течение первых 3 лет после излечения);
  • Больные с неуточненной формой активности туберкулезного процесса;
  • Дети и подростки, впервые инфицированные микобактериями туберкулеза, с гиперергическими и нарастающими реакциями на туберкулин;
  • Дети, у которых возникли осложнения на введение противотуберкулезной вакцины.

Кроме того, некоторые общие нормы о диспансерном наблюдении за больными туберкулезом предусмотрены в п. 16 и 17 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утв. Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 932н (далее – Порядок № 932н).

Однако нормы п. 16 и 17 Порядка № 932н и Порядок № 892 устарели и более не соответствуют положениям о диспансерном наблюдении по туберкулезному профилю, предусмотренным новой редакцией Федерального закона от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» (далее - ФЗ № 77-ФЗ). Данный закон претерпел ряд существенных изменений в августе 2018 года (на основании Федерального закона от 03.08.2018 № 314-ФЗ) и, в числе прочего, ввел необходимость проводить диспансерное наблюдение не только за больными туберкулезом, но и за лицами, находящимися/находившимися в контакте с источником туберкулеза, с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза, что не предусмотрено Порядками № 892 и 932н.

В связи с этим и был утвержден Порядок № 127н, который обновил правила диспансерного наблюдения туберкулезного профиля с учетом новых требований ФЗ № 77-ФЗ. Однако пока что неясно, когда именно вступит в силу и начнет применяться Порядок № 127н.

Указанное связано с тем, что Порядок № 127н вступает в силу с даты вступления в силу постановления Правительства РФ о признании утратившим силу Порядка № 892 (п. 3 Приказа Минздрава России от 13.03.2019 № 127н). Но, на сегодняшний день, такое постановление еще не утверждено и неизвестно, когда именно это произойдет.

Кроме того, следует обратить внимание на то, что с момента вступления в силу Порядка № 127н п. 16 и 17 Порядка № 932н будут признаны утратившими силу.

Добровольное и недобровольное диспансерное наблюдение в отношении больных туберкулезом

В первую очередь следует отметить, что согласно Порядку № 127н диспансерное наблюдение в отношении больных туберкулезом так же, как и сейчас, будет устанавливаться независимо от их согласия/согласия их законных представителей* (указанное соответствует нормам ФЗ № 77-ФЗ).

А в отношении остальных категорий лиц (т.е. лиц, находящихся/находившихся в контакте с источником туберкулеза, с подозрением на туберкулез и излеченных от туберкулеза) диспансерное наблюдение по Порядку № 127н будет возможно устанавливать исключительно при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (п. 4 Порядка № 127н).

*Обращаем внимание, что несмотря на то, что возможность устанавливать диспансерное наблюдение за больными туберкулезом без их согласия (далее – недобровольное ДН) уже давно задекларирована на законодательном уровне, на практике это сделать достаточно затруднительно.

Указанное связано, в первую очередь, с тем, что для того, чтобы за лицом могло быть установлено недобровольное ДН, необходимо, чтобы ему предварительно был диагностирован туберкулез в активной форме.

А диагностируется туберкулез по результатам ряда клинических исследований, которые, конечно же, являются медицинскими вмешательствами и, соответственно, для их проведения, по общему правилу, требуется наличие согласия пациента (его законного представителя). Указанное вытекает, в частности, из ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323-ФЗ), п. 7 Порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза, утв. Приказом Минздрава России от 21.03.2017 № 124н.

В действующем же российском законодательстве не предусмотрено оснований и порядка недобровольного медицинского обследования лица с подозрением на туберкулез для верификации или опровержения диагноза (за исключением отдельных случаев, например, когда на туберкулез обязательно обследуются заключенные или, когда речь идет об обследованиях лиц в очагах туберкулеза в случаях угрозы возникновения и распространения туберкулеза).

В связи с указанным на практике возникает ситуация, когда лицо, у которого подозревается туберкулез (такое подозрение может, например, возникнуть у врача при осмотре пациента и обнаружении симптомов туберкулеза), не может быть принудительно направлено на медицинское обследование для точной постановки диагноза и дальнейшего установления за ним диспансерного наблюдения. Такое медицинское обследование, как было отмечено, по общему правилу, может быть проведено только при наличии согласия указанного лица.

Это, в свою очередь, приводит к ситуации, когда лицо, возможно болеющее открытой формой туберкулеза, не ставится под диспансерное наблюдение и не получает необходимого лечения, что, соответственно, создает угрозу заражения других лиц.

В связи с этим, теоретически прокурор может обратиться с исковым заявлением (в защиту прав, свобод и законных интересов неопределенного круга лиц в порядке ст. 45 Гражданского процессуального кодекса РФ) в целях принуждения лица с подозрением на туберкулез к прохождению медицинского обследования для достоверного диагностирования туберкулеза. Однако и здесь имеется ряд ограничений, однако мы предпочли не углубляться в них в рамках настоящей статьи.

Примечание: следует учитывать, что законодателем все-таки предусмотрены случаи, когда «опасные» пациенты других профилей могут быть освидетельствованы для установления диагноза, являющегося основанием для недобровольного диспансерного наблюдения или недобровольного лечения.

Речь идет об обязательном психиатрическом освидетельствовании потенциально психически больного лица - законодателем предусмотрены основания и порядок его осуществления (хотя, конечно, и в данной области есть ряд сложностей. Подробнее об этом Вы можете прочитать в рубрике «Диалоги медицины и права» в разделе «Психиатрическое освидетельствование и осмотр, диспансерный учет и новые полномочия прокурора», а также в статьях «Недобровольная госпитализация в психиатрический стационар и применение принудительных мер медицинского характера (сравнительное правовое исследование)» и «О проблемах уголовной ответственности за незаконную госпитализацию лица в психиатрический стационар»). И соответственно, если у лица диагностируется определенное опасное психическое заболевание, то оно может быть в дальнейшем госпитализировано в психиатрический стационар помимо своей воли на основании судебного решения в порядке, предусмотренном Кодексом административного судопроизводства РФ (далее – КАС РФ) (конечно при наличии ряда иных оснований) и в отношении него может быть установлено недобровольное диспансерное наблюдение.

Однако сложности заканчиваются не только проблемой установления диспансерного наблюдения за больным туберкулезом. Ряд проблем существует и при реализации такого диспансерного наблюдения, если оно все-таки было установлено.

Так, с одной стороны, законодательством предусмотрено, что диспансерное наблюдение за больными туберкулезом является обязательным и, что в отношении лиц, страдающих туберкулезом, допускается производить медицинские вмешательства без их согласия (п. 2 ч. 9 ст. 20 ФЗ № 323-ФЗ и п. 13 Перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих, утв. Постановлением Правительства РФ от 01.12.2004 № 715).

Более того, в КАС РФ предусмотрена возможность недобровольно госпитализировать в медицинскую противотуберкулезную организацию граждан, больных заразной формой туберкулеза и неоднократно нарушавших санитарно-противоэпидемический режим либо умышленно уклонявшихся от обследования в целях выявления туберкулеза или от лечения туберкулеза (административное исковое заявление о такой госпитализации может быть подано руководителем медицинской противотуберкулезной организации, в которой гражданин находится под диспансерным наблюдением, либо прокурором в порядке, предусмотренном главой 31 Кодекса административного судопроизводства РФ).

С другой же стороны механизмы принуждения пациентов в рамках именно диспансерного наблюдения в настоящее время фактически отсутствуют (в соответствии с упомянутой выше главой 31 КАС РФ лицо может быть исключительно госпитализировано в стационар, но не принуждено к прохождению медицинского осмотра или иного медицинского вмешательства в рамках амбулаторного диспансерного наблюдения).

В связи с указанным неясно как на практике реализовывать мероприятия в рамках диспансерного наблюдения, если больной отказывается от этого. Например, неясно, каким образом врач может провести необходимые больному диспансерные приемы (осмотры/консультации) профилактические или лечебные мероприятия в рамках диспансерного наблюдения, если, например, пациент не является в медицинскую организацию в назначенное время или же отказывается открыть дверь своего жилища врачу, пришедшему к пациенту на дом. Таким образом, на сегодняшний день недобровольное ДН, устанавливаемое в отношении больных туберкулезом, не влечет для последних значительного ограничения прав на свободу и личную неприкосновенность.

При этом, конечно же следует учитывать, что само по себе наличие у лица туберкулеза в активной форме все-таки влечет для него определенные социальные сложности. Так, например, наличие у лица активной формы туберкулеза любой локализации является противопоказанием к допуску к работам, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) (а перечень таких работ обширен). Указанное ограничение установлено в п. 48 Приказа Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 № 302н.

Где и кем будет осуществляться диспансерное наблюдение

В соответствии с п. 5 и 6 Порядка № 127н диспансерное наблюдение будут осуществлять врачи-фтизиатры/врачи-фтизиатры участковые медицинских противотуберкулезных организаций, оказывающих противотуберкулезную помощь в амбулаторных условиях (по месту жительства (месту пребывания), а также по месту отбывания наказания в виде лишения свободы, в местах содержания под стражей). Примечание: в настоящее время Порядок № 892 предусматривает, что диспансерное наблюдение проводится в лечебно-профилактических специализированных противотуберкулезных учреждениях (отделениях, кабинетах) без уточнения условий оказания медицинской помощи. Более того, Порядком № 892 в п. 6 установлена возможность проводить диспансерное наблюдение за больными туберкулезом как на этапах амбулаторного, так и стационарного, а также санаторного лечения.

Перечень функций врачей-фтизиатров/врачей-фтизиатров участковых при проведении диспансерного наблюдения утвержден в п. 10 Порядка № 127н. К таковым, в частности, относятся:

  • Ведение учета пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением;
  • На основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи организация и осуществление проведения диспансерных приемов (осмотров, консультаций), профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, включая контролируемое лечение пациентов в амбулаторных условиях, в т.ч. на дому, и в условиях дневного стационара;
  • Организация обследования пациента с целью оценки эффективности проводимого курса химиотерапии на основе результатов микроскопии мокроты, посева мокроты и клинико-рентгенологических данных;
  • Направление пациента, находящегося под диспансерным наблюдением, к иным врачам-специалистам и медицинским работникам, в т.ч. медицинскому психологу, для проведения консультаций (при наличии медицинских показаний) и пр.

Законодательная неразбериха

Отметим, что с 02.12.2018 действует профессиональный стандарт «врач-фтизиатр», утв. Приказом Минтруда России от 31.10.2018 № 684н (далее – ПС № 684н). Обращаем внимание, что трудовые действия врача-фтизиатра, выполняемые в рамках диспансерного наблюдения в соответствии с данным профессиональным стандартом, в некоторой степени не совпадают с действиями, предусмотренными Порядком № 127н.

Во-первых, действия, связанные с диспансерным наблюдением предусмотрены в ПС № 684н не только в рамках обобщенной трудовой функции «Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи населению по профилю «фтизиатрия» в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара», но и в рамках обобщенной трудовой функции «Оказание медицинской помощи населению по профилю «фтизиатрия» в стационарных условиях» (например, оценка эффективности и безопасности превентивной и противорецидивной терапии у лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом и посттуберкулезными остаточными изменениями). В то же время, как отмечено выше, Порядок № 127н предусматривает осуществление диспансерного наблюдения врачами-фтизиатрами только в тех медицинских организациях, которые оказывают противотуберкулезную помощь в амбулаторных условиях.

Кроме того, нормы ПС № 684н и Порядка № 127н не совпадают в части субъектов, в отношении которых врач-фтизиатр осуществляет диспансерное наблюдение. Так, в ПС № 684н указано, что врач-фтизиатр осуществляет диспансерное наблюдение за больными туберкулезом и лицами с повышенным риском заболевания туберкулезом, в то время как ни в Порядке № 127н, ни в ФЗ № 77-ФЗ не употребляется термин «лицами с повышенным риском заболевания туберкулезом на фтизиатрическом участке» (данными актами предусмотрены иные категории лиц, подлежащих диспансерному наблюдению, которые были перечислены ранее).

Кроме того, противоречия есть и в некоторых конкретных функциях. Например, в ПС 684н предусмотрено такое трудовое действие, как «разработка и составление программы медицинской реабилитации больных туберкулезом и лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом». Однако упоминания о подобной программе в Порядке № 127н нет. В то же время, Порядок № 127н отнес к функциям врача-фтизиатра/врача-фтизиатра участкового разработку индивидуального плана диспансерного наблюдения пациента (пп. «б» п. 10 Порядка № 127н), о котором, соответственно, ничего не говорится в ПС № 684н.

В связи с указанным представляется, что правовую базу, регламентирующую вопросы оказания медицинской помощи врачами-фтизиатрами в рамках диспансерного наблюдения, необходимо привести к единому знаменателю.

Назначение и снятие с диспансерного наблюдения

Предложения по установлению диспансерного наблюдения будут формироваться врачами-фтизиатрами/врачами-фтизиатрами участковыми на основании обследования (которое проводится в соответствии Порядком № 932н) и оформляться в виде эпикриза в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025/у) (п. 7 Порядка № 127н).

Далее на основании таких предложений врачебной комиссией медицинской противотуберкулезной организации будет приниматься решение об установлении диспансерного наблюдения (п. 8 Порядка № 127н).

Решение о прекращении диспансерного наблюдения так же должно будет приниматься врачебной комиссией при наличии какого-либо из следующих оснований (в случае наличия таких оснований врач-фтизиатр/врач-фтизиатр участковый готовит предложения по прекращению диспансерного наблюдения для рассмотрения врачебной комиссией и оформляет их в виде эпикриза в медицинской карте) (п. 14 и 15 Порядка № 127н):

  • Истечение сроков диспансерного наблюдения;
  • Смерть пациента;
  • Письменный отказ пациента от диспансерного наблюдения (за исключением больных туберкулезом);
  • Выезд за пределы территории субъекта РФ, в котором указанное лицо проживало и осуществлялось его диспансерное наблюдение, в связи с изменением места жительства (места пребывания) или на срок более 6 месяцев;
  • Осуждение к лишению свободы;
  • Освобождение из мест отбывания наказания в виде лишения свободы и мест содержания под стражей.
Примечание: в настоящее время решения об установлении/прекращении диспансерного наблюдения также принимаются врачебной комиссией (п. 4 и 12 Порядка № 892). Однако Порядком № 892, в отличие от Порядка № 127н, правила и основания принятия таких решений не регламентированы.

Указанные решения подлежат оформлению в медицинской документации записью об установлении диспансерного наблюдения или о его прекращении (п. 8 Порядка № 127н).

Как и в прежде, об установлении и прекращении диспансерного наблюдения пациент (его законный представитель) должен будет извещаться в письменной форме (рекомендуемые формы таких извещений приведены в Приложениях № 1 и № 2 Порядку № 127н. В настоящее же время извещение об установлении диспансерного наблюдения осуществляется по форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 21.03.2003 № 109, а действующей формы извещения о прекращении диспансерного наблюдения нет).

При этом, вводится срок извещения - 3 рабочих дня со дня принятия врачебной комиссией решения об установлении/прекращении диспансерного наблюдения (извещение должно передаваться лично пациенту (его законному представителю), либо направляться по адресу места жительства (места пребывания) пациента заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении). В случае отказа пациента (его законного представителя) от подписания извещения об установлении или прекращении диспансерного наблюдения в медицинской противотуберкулезной организации будет делаться соответствующая запись в медицинской документации пациента. Одновременно отказавшемуся в доступной форме необходимо будет разъяснить его права и обязанности в связи с установлением или прекращением диспансерного наблюдения (п. 9 Порядка № 127н).

Группы диспансерного наблюдения и категории наблюдаемых

К числу важных новелл Порядка № 127н относится также введение необходимости установления групп диспансерного наблюдения и категорий наблюдаемых в рамках таких групп диспансерного наблюдения.

Указанные действия подлежат осуществлению врачом-фтизиатром/врачом-фтизиатром участковым в соответствии с Приложением № 3 к Порядку № 127н.

Полный текст материала доступен только
по подписке
Доступ к платным сервисам kormed.ru
На год без обзора НПА*
2 490 Р
Оформить
На год с обзором НПА*
4 890 Р
Оформить
На месяц без обзора НПА*
990 Р
Пробная подписка
Попробовать
Приобретая подписку к информационным сервисам нашего сайта, вы получаете неограниченный доступ к уникальной базе статей, аналитических заключений и записок, рубрике «вопрос-ответ» и иным сервисам сайта. А также возможность сохранять все необходимые материалы в личном кабинете и использовать иные его функциональные возможности.

* Обзор НПА - это регулярная подборка наиболее важных нормативных документов и судебной практики в сфере здравоохранения

Комментарии0
Есть вопросы? Задайте их юристу!
Комментарии