Наши аналитические заключения

Внутрикостные блокады. В блокаде правового регулирования

Автор:
  • 646
  • 0
Внутрикостные блокады. В блокаде правового регулирования

Внутрикостные блокады в медицинской практике признаются одним из наиболее эффективных способов лечения боли. Однако правовое регулирование внутрикостных блокад туманно. Анализ существующих нормативных-правовых актов позволяет сделать лишь косвенные выводы о законности применения данного метода лечения боли. Кроме того, проблемой остается законодательный пробел в определении термина «лечение боли» и того, что же оно подразумевает и включает (как вариант - можно ли считать лечением боли только лишь купирование болевого синдрома и так далее). Несмотря на это, внутрикостные блокады активно применяют с целью лечения боли врача-неврологи, врачи-травматологи-ортопеды и другие.

Целью настоящего анализа не является определение эффективности либо неэффективности внутрикостных блокад в качестве метода лечения.

1. Правовое регулирование применения внутрикостных блокад с целью лечения боли

1.1. Внутрикостная блокада как лечение боли. Лечебная блокада

Действующее законодательство напрямую не упоминает про применение внутрикостных блокад с лечебной целью (лечение боли). Статья 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее Закон № 323-ФЗ) гласит, что пациент имеет право (помимо всего прочего) на лечение, а также на облегчение боли.

Два данных права в вопросе проведения лечебных внутрикостных блокад необходимо рассматривать исключительно в совокупности. Обусловлено это тем, что метод внутрикостных блокад может являться:

  • Анестезиологическим пособием (комплекс мер по коррекции операционного стресса, а также управление жизненно важными функциями во время операций, инвазивных методов исследования и неоперативных методов лечения).
  • Лечебной процедурой, то есть выполняется с лечебной целью (имеет различные механизмы терапевтического действия).

В данной работе внутрикостные блокады рассматриваются как метод лечения некоторых заболеваний. Поэтому, чтобы признать правомерность применения метода внутрикостных блокад с целью лечения заболеваний в рамках действующего законодательства, необходимо рассмотреть ряд тем.

1.2. Применение внутрикостных блокад – это лечение боли или облегчение?

Лечение (согласно п. 8 ст. 2 Закона № 323-ФЗ) – это комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни.

Как ясно из определения, лечение, конечно же, более широкое понятие, которое включает в себя облегчение проявления заболеваний, но никак не наоборот. А облегчение проявлений заболеваний бесспорно может предусматривать облегчение боли.

Вышеупомянутая статья 19 Закона № 323-ФЗ обозначает право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами. Важно то, что в рамках данной работы в приоритете рассматривается облегчение боли, связанное именно с заболеванием, а не с медицинским вмешательством. То есть когда речь идет об «облегчении боли», связанной с «медицинским вмешательством», то имеется ввиду в большей мере применение той же анестезии, которая призвана обезболить (купировать боль от последующих вмешательств), но никак не вылечить её источник. Если бы применение внутрикостных блокад рассматривалось как облегчение боли, связанное только с медицинским вмешательством, они не являлись бы «лечебными блокадами».

Таким образом, можно сделать вывод, что внутрикостные блокады следует смело признавать лечением в рамках Закона № 323-ФЗ, даже если их применение повлекло лишь уменьшение болевого синдрома (то есть облегчение проявления заболевания), а не их устранение.

1.3. Внутрикостная блокада как медицинская технология и метод лечения

В настоящее время оказание медицинской помощи с использованием разработанных и ранее не применявшихся методов лечения – это медицинская помощь в рамках клинической апробации. Согласно ст. 36.1 Закона № 323-ФЗ клиническая апробация представляет собой практическое применение разработанных и ранее не применявшихся методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи для подтверждения доказательств их эффективности. Медицинская помощь в рамках клинической апробации оказывается при наличии заключений этического комитета и экспертного совета уполномоченного федерального органа исполнительной власти.

Утратившие силу Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан ранее определяли, что в практике здравоохранения используются методы профилактики, диагностики, лечения, медицинские технологии, лекарственные средства, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства, разрешенные к применению в установленном законом порядке.

Утративший силу Приказ Минздравсоцразвития РФ от 20.07.2007 № 488 «Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по выдаче разрешений на применение новых медицинских технологий» гласил, что к новым медицинским технологиям относятся впервые предлагаемые к использованию на территории Российской Федерации или усовершенствованные совокупности методов (приемов, способов) лечения, диагностики, профилактики, реабилитации, средств, с помощью которых данные методы осуществляются, а в некоторых случаях и способ получения средства, применяемого в данной технологии. Методы и средства, применяемые в новых медицинских технологиях, могут включать в себя использование лекарственных средств и изделий медицинского назначения при условии, что они зарегистрированы в установленном порядке в Российской Федерации и используются в строгом соответствии с утвержденными при регистрации инструкциями по медицинскому применению.

Ранее для применения новой медицинской технологии необходимо было получить разрешение Росздравнадзора. В 2008 году ГБУЗ «Городская клиническая больница № 64» получила такое разрешение Росздравнадзора на применение новой медицинской технологии «Внутрикостные блокады» (ФС № 2008/280 от 22.10.2008). Таким образом, несмотря на то, что механизм регистрации технологий был отменен в 2012 году, данное разрешение на сегодняшний день дает основание не относить внутрикостные блокады к новой технологии с необходимостью проведения клинической апробации ввиду отсутствия критерия «ранее не применявшихся методов лечения».

Если же проанализировать технологию внутрикостных блокад, то её основа – это внутрикостное введение анестетиков, пролонгаторов, иных лекарственных препаратов. Непосредственно внутрикостное введение препаратов входит в Номенклатуру медицинских услуг (подробнее раздел 1.4.) и активно используется в медицинской практике, ввиду чего однозначно считается доступным и далеко «не новым» способом. Таким образом, хоть и с учетом законодательства, утратившего силу, можно сделать вывод, что проведение внутрикостных блокад – это давно применяющийся в практике метод лечения, соответствующий требованиям законодательства.

1.4. Внутрикостная блокада как медицинская услуга

Номенклатура медицинских услуг*, утвержденная Приказом Минздрава России от 13.10.2017 № 804н, не содержит непосредственно такой услуги как «внутрикостная блокада» (кроме того, нет «лечебных блокад» и любых иных блокад).

*Ранее действующая Номенклатура медицинских услуг, утвержденная Приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1664н, также не содержала такой услуги как «внутрикостная блокада».

Однако в номенклатуре существует ряд схожих/связанных медицинских услуг:

  1. Внутрикостное введение лекарственных препаратов (A11.03.003):

    Данная медицинская услуга относится к специальным методам получения исследуемых образцов, доступа и введения. Класс – костная система.

    В первую очередь, внутрикостное введение является путем (способом) введения лекарственных препаратов. Но в тоже время данный способ является неотъемлемой (можно сказать, основной) составляющей метода внутрикостных блокад, так как технология базируется именно на введении определенных препаратов в губчатую кость. Кроме того, вещества, вводимые в кость при внутрикостной анестезии, также относятся к лекарственным препаратам.

    Таким образом, если рассматривать внутрикостную блокаду как частный случай внутрикостного введения лекарственных препаратов, то это дает право на проведение внутрикостных блокад врачам различных специальностей (конечно, с оговоркой на положения порядков и стандартов оказания медицинской помощи, о чем далее).

  2. Различные виды анестезии (местная - B01.003.004.001; инфильтрационная - B01.003.004.005 и т.д.):

    Данные медицинские услуги относятся к врачебно-диагностическому типу. Медицинская специальность – анестезиология и реаниматология. Внутрикостная блокада оказывает местное действие за счет того, что вводимые препараты инфильтрируют все радиально расположенные окружающие ткани, блокируя вторичные триггерные зоны. Таким образом, внутрикостная блокада может рассматриваться как разновидность местной и инфильтрационной анестезии.

  3. Анестезиологическое пособие (B01.003.004):

    Данная медицинская услуга относятся к врачебно-диагностическому типу. Медицинская специальность – анестезиология и реаниматология.

    Если внутрикостное введение лекарственных препаратов относится к «простой» процедуре, которую проводят врачи различных специальностей, то анестезия (анестезиологическое пособие), в первую очередь, относится к функции врача-анестезиолога-реаниматолога. Однако анестезия широко применяется также врачами-стоматологами, врачами-неврологами и так далее. То есть отнесение данной услуги в Номенклатуре к специальности «анестезиология и реаниматология» следует, на наш взгляд, считать некоторым недоразумением (ошибкой, дефектом), которое однако не свидетельствует о том, что её может проводить лишь врач-анестезиолог-реаниматолог.

С учетом положений Закона № 323-ФЗ (о лечении и облегчении боли) можно сделать следующий вывод: услуги «местная анестезия» или «анестезиологическое пособие» из Номенклатуры следует рассматривать в первую очередь как обезболивание (облегчение боли), связанное с медицинским вмешательством (например, в дооперационный период и в послеоперационный период). В то время как внутрикостное введение лекарственного препарата можно считать лечебной процедурой, направленной на облегчение боли, связанной с заболеванием. Ввиду чего в практике врача-невролога (иных врачей) наименьше количество рисков будет нести использование в медицинской документации услуги «Внутрикостное введение лекарственных препаратов (A11.03.003)». Кроме того, это в большей мере соответствует духу и содержанию лечебной блокады.

1.5. Внутрикостные блокады в порядках и стандартах

Медицинские организации в силу закона обязаны соблюдать порядки и стандарты медицинской помощи. Порядки и стандарты – правовая основа (два кита), которая позволяет принять решение о качестве и безопасности оказания медицинской помощи. Соблюдать порядки и стандарты медицинской помощи в настоящее время должны все медицинские организации, в том числе при оказании платных медицинских услуг.

Однако при соблюдении тех же стандартов медицинской помощи существует ряд особенностей:

  • назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.
  • если стандарт по определенному заболеванию/состоянию не разработан, необходимо руководствоваться сложившейся медицинской практикой.
  • структура стандартов не позволяет получить полноценное представление о необходимом порядке оказания медицинской помощь при том или ином заболевании.
  • при оказании платных медицинских услуг возможно превышение стандарта (платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи - ч. 4 ст. 84 Закона № 323-ФЗ).

Данные особенности обязательно необходимо учитывать, так как структура стандартов не позволяет получить полноценное представление о порядке оказания медицинской помощь при том или ином заболевании. Более того, стандарты не охватывают (да и не могут охватить) все существующие заболевания.

К сожалению, ни один порядок или стандарт оказания медицинской помощи напрямую не упоминает о проведении внутрикостных блокад, что логично (стандарты указывают лишь услуги, поименованные в номенклатуре). Как было сказано ранее, существует лишь ряд схожих с внутрикостными блокадами услуг из Номенклатуры, например, внутрикостное введение лекарственных препаратов. Однако упоминание именно про внутрикостное введение лекарственных препаратов содержится только в стандартах, посвященных оказанию скорой медицинской помощи при различных состояниях и заболеваниях:

  • Приказ Минздрава России от 24.12.2012 № 1399н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при синдроме длительного сдавления»
  • Приказ Минздрава России от 24.12.2012 № 1445н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при шоке»
  • Приказ Минздрава России от 24.12.2012 № 1429н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при асфиксии»
  • Приказ Минздрава России от 05.07.2016 № 454н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при внезапной сердечной смерти»
  • Приказ Минздрава России от 05.07.2016 № 455н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при кардиогенном шоке»
  • и так далее

Скорая медицинская помощь является одним из тех видов медицинской помощи, которая наиболее часто упоминает о внутрикостном введении лекарственных препаратов.

Как показывает практика, выбор способа (пути) введения лекарственных препаратов, направленных на купирование боли, выбирается исходя из конкретной ситуации. Например, внутрикостное введение лекарственных препаратов (одновременно являясь альтернативой-резервом тому же внутривенному введению) проводится при обширных ожогах, отеках, повреждениях; отсутствии выраженных подкожных вен; спадении вен при шоке, сердечно-сосудистой недостаточности и так далее. Более того, применяют те же лекарственные средства, что и при внутривенном введении.

Действующие нормативно-правовые акты определяют и медицинских работников, которые имеют право проводить внутрикостные инъекции. Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» определяет, что скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь вне медицинской организации оказывается медицинскими работниками выездных бригад скорой медицинской помощи. Выездные бригады разделяются по составу и профилю. Например, общепрофильная фельдшерская выездная бригада скорой медицинской помощи включает либо двух фельдшеров скорой медицинской помощи и водителя, либо фельдшера скорой медицинской помощи, медицинскую сестру (медицинского брата) и водителя.

Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 № 541н, определяет, что фельдшер и фельдшер-водитель скорой медицинской помощи проводят (помимо прочего) внутрикостное введение лекарственных средств.

Более того, Приказ Минздрава России от 22.01.2016 № 36н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи» содержит требование о наличии Набора для канюлизации губчатых костей для оказания скорой медицинской помощи (шприц-пистолет либо иное устройство установки канюли для внутрикостных инъекций для взрослых и детей с канюлей (канюлями) для внутрикостных инъекций, системой для внутрикостного введения лекарственных препаратов) для общепрофильной и специализированной (реанимационной) укладки.

Однако вводить можно только те лекарственные препараты, которые есть в Перечне лекарственных препаратов Стандарта (третий раздел). Как правило, в практике скорой медицинской помощи предполагается внутрикостное введение инфузионных растворов, например, при невозможности обеспечить венозный доступ. Лидокаина и иных анестетиков, которые применяется при внутрикостных блокадах, в перечнях упомянутых выше стандартов нет. Исходя из чего можно сделать вывод, что в рамках скорой медицинской помощи внутрикостные блокады не проводятся.

Далее логичным представляется анализ и иных стандартов медицинской помощи на наличие лидокаина в перечне лекарственных средств для медицинского применения. Возможно предположить, что наличие в перечне лекарственных препаратов лидокаина, свидетельствует о его использовании с целью лечения болевого синдрома:

  • Приказ Минздрава России от 01.07.2015 № 398ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях трахеи (эндоскопическое лечение)»
  • Приказ Минздрава России от 29.12.2012 № 1660н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях костей I-IV стадии (предоперационная лучевая терапия)»
  • Приказ Минздрава России от 24.12.2012 № 1500н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при злокачественных новообразованиях сетчатки (ретинобластоме)»
  • и так далее

Как можно заметить, большинство таких стандартов посвящено медицинской помощи при злокачественных новообразованиях (где вопрос об облегчении боли очень актуален). При этом важно отметить, что лечение болевого синдрома является компетенцией не только врача-онколога, но и врача-невролога, анестезиолога и т.д.

Также лидокаин часто упоминается в Стандартах, посвященных заболеваниям опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы, сопровождающихся болевым синдромом:

  • Приказ Минздрава России от 24.12.2012 № 1547н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при поражении межпозвонкового диска и других отделов позвоночника с радикулопатией (консервативное лечение)»
  • Приказ Минздрава России от 24.12.2012 № 1467н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при повреждениях мениска коленного сустава и хондромаляции»
  • Приказ Минздрава России от 29.12.2012 № 1744н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при мононевропатиях конечностей (консервативное лечение)»
  • Приказ Минздрава России от 01.07.2015 № 407ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при травмах пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза»
  • Приказ Минздрава России от 01.07.2015 № 407абн «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при переломе грудного отдела позвоночника, вывихе, растяжении и повреждении капсульно-связочного аппарата на уровне груди»
  • и так далее

Однако необходимо еще раз отметить, что если в стандарте отсутствует среди перечня лекарственных средств лидокаин, то проведение внутрикостных блокад (иных блокад) с использованием лидокаина попадает под запрет в случае оказания медицинской помощи в рамках ОМС. При оказании платных медицинских услуг запрет на использование лекарственных препаратов, не предусмотренных стандартом, отсутствует, так как превышение стандарта по просьбе пациента допустимо.

К сожалению, анализ существующих стандартов и порядков показал, что непосредственно внутрикостный способ введения лекарственных препаратов не нашел достаточного отражения в актах (за исключением упоминаний о возможности внутрикостного введения при оказании скорой медицинской помощи). Стандарты, посвященные заболеваниям, при которых на практике назначают и проводят внутрикостные блокады с целью лечения болевого синдрома, не содержат упоминания о внутрикостном введение лекарственных препаратов. Приведем конкретные примеры:

  • Приказ Минздрава России от 07.11.2012 № 687н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при анкилозирующем спондилите, псориатическом артрите, других спондилоартритах» предусматривает лишь внутрисуставное введение лекарственных препаратов, а также пункцию плевральной полосы.
  • Приказ Минздрава России от 09.11.2012 № 865н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при юношеском (ювенильном) артрите» предусматривает подкожное, внутримышечное, внутрисуставное введение лекарственных препаратов, пара- и ретробульбарные инъекции, а также анестезиологическое пособие.
  • Приказ Минздрава России от 09.11.2012 № 866н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при анкилозирующем спондилите, псориатическом артрите, других спондилоартритах» предусматривает внутрисуставное введение лекарственных препаратов.

На что важно обратить внимание:

Предусматривая в вышеуказанных Стандартах различные варианты введения лекарственных препаратов, их относят к хирургическим, эндоскопическим, эндоваскулярным и другим методам лечения, требующим анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения.

Пример из Приказа Минздрава России от 09.11.2012 № 866н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при анкилозирующем спондилите, псориатическом артрите, других спондилоартритах»:

Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения
Код медицинской услугиНаименование медицинской услугиУсредненный показатель частоты предоставленияУсредненный показатель кратности применения
A11.04.004Внутрисуставное введение лекарственных препаратов0,44

Законодательство не дает определения, что необходимо считать анестезиологически и/или реаниматологическим сопровождением: необходимость предварительного проведения анестезии (в том числе местной аппликационной/инфильтрационной) перед началом процедуры либо обязательное присутствие и вмешательство врача-анестезиолога-реаниматолога. Более того, ту же аппликационную/инфильтрационную анестезию может проводить и медицинская сестра (в таком случае присутствие врача-анестезиолога-реаниматолога не требуется).

В тоже время, изначально стандарт не предусматривает приема врача-анестезиолога-реаниматолога:

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста
Код медицинской услугиНаименование медицинской услугиУсредненный показатель частоты предоставленияУсредненный показатель кратности применения
B01.005.001Прием (осмотр, консультация) врача- гематолога первичный0,051
B01.008.001Прием (осмотр, консультация) врача- дерматовенеролога первичный0,051
B01.023.001Прием (осмотр, консультация) врача- невролога первичный0,31
B01.028.001Прием (осмотр, консультация) врача- оториноларинголога первичный0,051
B01.029.001Прием (осмотр, консультация) врача- офтальмолога первичный0,21
B01.040.001Прием (осмотр, консультация) врача- ревматолога первичный11
B01.053.001Прием (осмотр, консультация) врача- уролога первичный0,31
B01.055.001Прием (осмотр, консультация) врача- фтизиатра первичный0,051

Из-за такого неопределенного положения существует риск двоякой трактовки нормы. Особенно это актуально ввиду того, что медицинская практика указывает на то, что врачи проводят блокады зачастую в кабинетах, которые абсолютно не предполагают соответствующего «реанимационного» оснащения (о чем далее в разделе 3).

2. Право на проведение внутриконстных блокад врачами различных специальностей

2.1. Проведение внутрикостных блокад врачом-неврологом

Врач-невролог является тем специалистом, который принимает непосредственное участие в лечении болевого синдрома. Об этом свидетельствует как врачебная практика, так и нормативные-правовые акты (хоть и косвенно).

Согласно Приказу Минздрава России от 30.04.2013 № 281 «Об утверждении научных платформ медицинской науки» научные исследования по «Боль и болевые синдромы» относятся к направлению научной платформы «неврология».

Более того, Распоряжение Департамента здравоохранения г. Москвы от 25.12.2017 № 1715-р «Об утверждении Методических рекомендаций по формированию штатного расписания медицинскими организациями государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающими медицинскую помощь в стационарных условиях» указывает на наличие такого медицинского подразделения как «кабинет лечения боли», заведующим которого является врач-невролог. Но в тоже время Порядок оказания медицинской помощи по неврологии не содержит упоминаний о лечении или профилактике боли.

Открытым по части нормативно-правовых актов остается вопрос о том, какие именно методы лечения боли (инвазивные и (или) неинвазивные) может применять врач-невролог. Однако медицинская практика свидетельствует об активном применении врачами-неврологами как неинвазивных, так и инвазивных методов лечения боли (в том числе блокад).

К сожалению, в стандартах, посвященных заболеваниям неврологического профиля, упоминания про внутрикостные блокады нет (точнее, про внутрикостное введение лекарственных препаратов, а именно лидокаина). Поэтому снова приходится обращаться к стандартам, которые хотя бы упоминают лидокаин в перечне лекарственных препаратов для медицинского применения.

Например, Приказ Минздрава России от 01.07.2015 № 407ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при травмах пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза» обозначает в перечне лекарственных препаратов лидокаин. Однако не упоминает про пути введения лекарственных препаратов (как лидокаина, так и других). Более того, в многих стандартах способ введение препаратов изначально не обозначен.

Это лишь свидетельствует о том, что отсутствие четко обозначенного внутрикостного способа введения лекарственного препарата еще не означатся запрет на проведение внутрикостной блокады. Но если в стандарте отсутствует среди перечня лекарственных средств лидокаин, то проведение внутрикостных блокад с использованием лидокаина попадает под запрет (запрет касается медицинской помощи, оказываемой в рамках ОМС). При оказании платных медицинских услуг запрет на использование лекарственных препаратов, не предусмотренных стандартом, отсутствует. Об этом говорит ч. 4 ст. 84 Закона № 323-ФЗ - платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

Возможность применения врачом-неврологом инвазивных методов лечения боли, в том числе блокад, подтверждается и судебной практикой1111111. В нашем случае приведем в качестве примера дело, связанное с эпидуральной блокадой, так как там рассматриваются все интересующие нас вопросы. Например, рассматривая данное дело о причинении вреда жизни и здоровью пациента при проведении эпидуральной блокады врачом-неврологом, отсутствуют доводы о том, что блокады врач-невролог проводить не имеет права. То есть право на проведение блокад именно врачом-неврологом не ставится под сомнение (не опровергается) ни сторонами, ни судом, ни экспертами при проведении судебно-медицинской экспертизы. Более того, непосредственно в судебном решении отмечено, что приказов, запрещающих неврологам выполнять эпидуральные блокады, не существует. Важным является также то, что законодательством не определено обязательное участие врача-анестезиолога-реаниматолога при проведении блокад. Данный факт не позволил суду классифицировать проведение эпидуральной блокады без участия врача-анестезиолога-реаниматолога как дефект медицинской помощи.

Если же провести параллель с внутрикостными блокадами, то, во-первых, получается аналогичная ситуация отсутствия законодательных запретов на её проведение. Во-вторых, внутрикостные блокады менее опасны и технология их выполнения проще нежели у эпидуральных блокад.

Однако рассматриваемое судебное решение нельзя воспринимать как прямое указание и руководству к действую при проведении внутрикостных блокад, ведь в акте речь шла об эпидуральных блокадах. Проведение этих блокад входит в учебную программу при обучении в медицинских ВУЗах, в то время как внутрикостные блокады остаются в стороне. Поэтому с точностью предсказать результаты подобного дела, но в связи с проведением внутрикостной блокады, не представляется возможным.

2.2. Проведение блокад врачом-анестезиологом-реаниматологам или его участие в проведении блокад другими специалистами

Действующее законодательство относит профилактику и лечение боли к компетенции врача-анестезиолога-реаниматолога. Согласно пункту 2 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919н, одной из целей медицинской помощи по профилю «анестезиология и реаниматология» является профилактика и лечение боли и болезненных ощущений у пациентов, выбор вида обезболивания в соответствии со соматическим статусом пациента.

Согласно пункту 2 Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденного Приказом Минздрава России от 12.11.2012 № 909н, медицинская помощь детям по профилю «анестезиология и реаниматология» также включает профилактику и лечение боли.

В соответствии с указанным Единым квалификационным справочником, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 № 541н, врач-анестезиолог-реаниматолог проводит различные методы местного и регионального обезболивания.

Возможность проведения внутрикостных блокад анестезиологам-реаниматологам исходит из следующих доводов:

  • блокаду можно рассматривать как местную анестезию. Технология проведения блокад подразумевает введение анестетика, что подразумевает и проведение местной анестезии. Более того, существуют различные пути введения анестетика, что применимо как при проведении блокад, так и при анестезии.
  • в медицинской практике блокады применяются как с целью купирования боли/обезболивания (то есть в таком случае блокада - анестезиологическое пособие, что входит в специальность «анестезиология и реаниматология»), так и с целью лечения боли (что являются одной из целей медицинской помощи по профилю «анестезиология и реаниматология»).

Что касается вопроса единоличного участия врача-анестезиолога-реаниматолога в лечении хронической боли нейрохирургического, неврологического и ортопедического профиля, то такое участие возможно. Для нахождения законного способа приема подобных больных и назначения соответствующего лечения, следует обратиться к Практическому инструктивно-методическому пособию по статистике здравоохранения, утвержденному Приказом Росстата от 22.11.2010 № 409. Согласно нему при лечебно-диагностической работе с обратившимся населением врач в ходе контакта не всегда может установить клинический (так называемый «заключительный диагноз»), и может зафиксировать в медицинской документации симптом, симптомокомплекс или отклонение от нормы, которые послужили причиной обращения в медицинское учреждение.

Таким образом, врач-анестезиолог-реаниматолог в настоящее время согласно Стандартам оказания медицинской помощи, не имеет права лечить мигрень (G43), но имеет право лечить головную боль (R51); не имеет права лечить диабетическую полиневропатию (G63.2), но имеет право лечить постоянную некупирующуюся боль (R52.1) и т.д. Указанное должно быть соответствующим образом (с использованием правильных кодировок МКБ-10) оформлено в медицинской документации.

Обязательное участие врача-анестезиолога при проведении блокад врачами других специальностей представляется достаточно спорным. Начнем с того, что технология блокады в любом случае предполагает применение анестетика. Безусловно лидером в знаниях и умениях относительно введения, действия, побочных эффектов и пр. анестетиков является врач-анестезиолог-реаниматолог. Если учитывать обязанности врача-анестезиолога-реаниматолога, предусмотренные Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 № 541н, только он обладает максимальным «арсеналом» навыков, знаний и умений, необходимых для оказания помощи в случае побочного действия анестетиков, в том числе в случаях, когда пациент находится в критическом состоянии и требуются реанимационные мероприятий. В тоже время нормы, которые бы напрямую указывали на обязательное присутствие врача-анестезиолога-реаниматолога при проведении блокад врачами других специальностей, отсутствуют. Об отсутствии обязанности непосредственно присутствовать врачу-анестезиологу-реаниматологу говорит упомянутая в п. 2.1. судебная практика.

2.3. Проведение внутрикостных блокад врачами иных специальностей (врач-хирург, врач-нейрохирург, врач-травматолог-ортопед)

Относительно вышеуказанных врачей ситуация аналогичная, как у врача-невролога. Законодательство не содержит норм, которые бы точно свидетельствовали о возможности проведения такими врачами лечебных внутрикостных блокад. Связано это, в первую очередь, с отсутствием соответствующих положений в порядках и стандартах. В тоже время практика свидетельствует о широком применении внутрикостных блокад не только врачами-неврологами.

Врач-нейрохирург, врач-хирург и врач-травматолог-ортопед имеют право лечить болевой синдром, в том числе, инвазивными методами. Такой вывод можно сделать с учетом (хоть и очень отдаленным) Приказа Минздрава России от 30.04.2013 № 281 «Об утверждении научных платформ медицинской науки». В Приказе поясняется, что «Платформа «Инвазивные технологии» включает в себя исследования, связанные с заместительной и реконструктивной хирургией тканей и органов в трансплантологии, сердечно-сосудистой хирургии, нейрохирургии, общей хирургии, челюстно-лицевой хирургии, травматологии и ортопедии, онкологии, урологии, офтальмологии и оториноларингологии.

О возможности врача-травматолога-ортопеда проводить внутрикостные блокады напрямую говорит Приказ Минздрава СССР от 21.07.1988 № 579. Раздел «специальные знания и умения» обозначает помимо различных других блокад так же и внутрикостные. Кроме того, раздел «Манипуляции и исследования» содержит в перечне «лечебные и диагностические блокады».

Анализа Стандартов, посвященных различным заболеваниям, в лечении которых участвуют врач-хирург, врач-нейрохирург, врач-травматолог-ортопед (как вместе, так и по отдельности), показал отсутствие упоминания про услугу «внутрикостное введение лекарственных препаратов».

При оказании платных медицинских услуг это не препятствует проведению внутрикостных блокад. Если же внутрикостные блокады проводятся в рамках ОМС, то необходимо отталкиваться от наличия в Стандарте (если таковой имеется) лидокаина или иных анестетиков.

3. Требования к организации проведения внутрикостных блокад

3.1. В каких помещениях должны проводиться внутрикостные блокады

СанПин 2.1.3.2630-10 обозначает схожие (на первый взгляд) понятия чистых помещений с асептическим режимом, такие как: «операционная», «малая операционная», «манипуляционная», «перевязочная», «процедурная». Однако в СанПин 2.1.3.2630-10 нет четкого соотнесения указанных помещений с условиями работы врача, проводящего внутрикостные блокады. Порядки оказания медицинской помощи также не определяют специальных помещений (и требований к ним) для проведения именно внутрикостных блокад.

Если говорить (для аналогии) о различных других способах введения лекарственных препаратов, то в одних случаях для этого могут предусматриваться кабинеты, в других случаях - манипуляционные. Например, Приказ Минздрава России от 25.10.2012 № 441н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «ревматология» предусматривает манипуляционную для проведения внутрисуставных инъекций и стандарт её оснащения (однако стоит учитывать отличие внутрикостной блокады от внутрисуставной).

Как показывает практика, внутрикостные блокады проводят как в кабинетах врачей, так и в процедурных, манипуляционных и операционных. Для того чтобы обозначить перечень помещений, где потенциально могли бы проводится внутрикостные блокады, необходимо обратиться к порядкам оказания медицинской помощи. В качестве примера возьмем Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 926н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы». Данный порядок не упоминает о манипуляционных или операционных, однако говорит о процедурных. Так, в неврологическом отделении и неврологическом центре рекомендуется предусматривать процедурную. Более того, штатные нормативы предусматривают и медицинскую сестру процедурной. Исходя из чего логичным представляет тот факт, что врач-невролог будет проводить внутрикостные блокады именно в процедурной (при ее наличии). Более того, процедурная изначально несет себе меньшее количество рисков нежели кабинет врача, так как она относится к чистым помещениям с асептическим режимом.

3.2. Требования к оснащению помещений

Немаловажным в вопросе проведения внутрикостных блокад в определенном помещении будет являться обеспечение полной стерильности, асептики и антисептики. Однако главным является тот факт, что внутрикостные блокады проводятся с использованием лидокаина.

Минздрав России в своем письме от 1 декабря 2015 года № 15622 (упоминая среди анестетиков как раз лидокаин) отметил о необходимости внести в инструкцию по применению фразу: «регионарная и местная анестезия должна проводиться опытными специалистами в соответствующем образом оборудованном помещении при доступности готового к немедленному использованию оборудования и препаратов, необходимых для проведения мониторинга сердечной деятельности и реанимационных мероприятий. Персонал, выполняющий анестезию, должен быть квалифицированным и обучен технике выполнения анестезии, должен быть знаком с диагностикой и лечением системных токсических реакций, нежелательных явлений, реакций и других осложнений».

Необходимость таких рекомендаций была обусловлена тем, что в ходе анализа информации о клиническом применении лекарственных препаратов, применяемых для местной анестезии, было выявлено 64 летальных нежелательных реакции.

Ввиду чего необходимым условием является проведение внутрикостных блокад в помещении, где имеется оборудование для оказания реанимационной помощи (аппарат ИВЛ, дефибриллятор и пр.). Наличие реанимационной, противошоковой укладки (аптечки) является обязательным.

Требования к комплектации укладок (аптечек) определяет Минздрав (иногда требования определены в порядках оказания медицинской помощи). В тоже время состав противошоковой аптечки в различных приказах Минздрава отличается.

Относительно оснащения помещений, где проводится анестезия, говорится в письме Росздравнадзора от 02.11.2015 № 01И-1872/15. Региональная и местная анестезия должны проводиться опытными специалистами в соответствующем образом оборудованном помещении при доступности готового к немедленному использованию оборудования и препаратов, необходимых для реанимационных мероприятий и мониторинга сердечной деятельности. Специалисты здравоохранения, проводящие местную анестезию, должны иметь навыки диагностики и лечения побочных эффектов местных анестетиков, включая системные токсические осложнения (анафилактический шок и кардиотоксичность). Помещения, в которых осуществляется местная анестезия, должны быть оснащены наборами/укладками/аптечками для реанимационных, противошоковых мероприятий. Указанные наборы должны включать в себя лекарственные препараты и медицинские изделия, необходимые для осуществления сердечно-легочной реанимации (например, роторасширитель, языкодержатель, мешок Амбу, воздуховод, набор для трахеотомии/коникотомии).

Что касается используемых медицинских изделий и вводимых лекарственных препаратов при проведении внутрикостных блокад, то тут применяются общие требования законодательства, такие как:

  • лекарственные препараты должны быть зарегистрированы в установленном порядке;
  • запрет на использование препаратов с истекшим сроком годности;
  • соблюдение инструкции по применению (иное есть офф-лейбл, о чем далее) и так далее.

Важно также упомянуть о том, что введение анестетика может вызвать серьезные, непредвиденные и нежелательные реакции. Например, у пациента может случиться анафилактический шок. В таком случае проводить реанимационные мероприятия необходимо с учетом клинических рекомендаций по анафилактическому шоку, утв. Президиумом РААКИ 23.12.201. Данными клиническими рекомендациями также определен состав противошокового набора, а также скорые меры, которые необходимо предпринять (например, вызов реанимационной бригады или скорой помощи).

Nota Bene: В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 26.08.2010 № 757н «Об утверждении порядка осуществления мониторинга лекарственных препаратов для медицинского применения, регистрации побочных действий, серьезных нежелательных реакций, непредвиденных нежелательных реакций при применении лекарственных препаратов для медицинского применения» субъекты обращения лекарственных средств, включая специалистов здравоохранения, обязаны сообщать в Росздравнадзор о серьезных и непредвиденных нежелательных реакциях на лекарственные препараты не позднее 15 календарных дней со дня, когда стала известна соответствующая информация.

О необходимости оснащения помещения (где проводятся блокады с использованием анестетика) вышеупомянутыми медицинскими изделиями и укладками говорит и судебная практика. В Приговоре от 22 марта 2017 года Ленинского районного суда города Санкт-Петербурга (Дело № 1-6/2017) суд отметил, что обвиняемая (врач-невролог, выполнявшая эпидуральную блокаду) не осуществляла мониторинг состояния пациентки, а именно артериального давления, частоты сердечных сокращений, пульсоксиметрии, что привело к несвоевременной диагностике критического состояния; выполняла эпидуральную блокаду в условиях процедурного кабинета, а не в помещении, где имеется оборудование, необходимое для оказания реанимационной помощи (аппарат ИВЛ, дефибриллятор и пр.) при внезапном возникновении остановки кровообращения, следствием чего явилось не проведение реанимационных мероприятий при развитии критического состояния; при выполнении эпидуральной блокады отсутствовал венозный доступ, наличие которого является обязательным при выполнении нейроаксиальных блокад, на случай возникновения ситуаций, требующих немедленного внутривенного введения лекарственных средств, следствием чего явилась невозможность внутривенного введения лекарственных препаратов при возникновении критического состояния.

Доводы стороны защиты о том, что наличие шкафа с укладками для оказания неотложной помощи позволяют выполнять эпидуральные блокады врачам-неврологам в процедурном кабинете, суд оценивает критически и обозначил, что обстоятельства рассмотренного уголовного дела непреложно подтверждают тот факт, что наличие такого шкафа с укладками не свидетельствует о наличии у врача-невролога, проводившего блокаду, должных навыков выполнения с помощью имеющихся укладок неотложных реанимационных мероприятий, позволяющих вывести пациента из жизнеугрожающего состояния.

Суд пришел к выводу, что выполнение эпидуральной блокады в условиях, позволивших развиться патологическому действию лидокаина – в отсутствие мониторинга артериального давления, частоты сердечных сокращений, пульсоксиметрии, без оборудования, необходимого для оказания реанимационной помощи, в отсутствие венозного доступа, привело к несвоевременной диагностике критического состояния, не проведению реанимационных мероприятий при его развитии, невозможности немедленного внутривенного введения лекарственных средств, купирующих его развитие.

Суд согласился с выводами экспертов о том, что между дефектами выполнения эпидуральной блокады, выразившимися в ее выполнении в отсутствие мониторинга артериального давления, частоты сердечных сокращений, пульсоксиметрии, без оборудования, необходимого для оказания реанимационной помощи, в отсутствие венозного доступа, и развитием неблагоприятного исхода прямой причинно-следственной связи нет, но имеется непрямая причинно-следственная связь, поскольку допущенные дефекты снижали эффективность лечебных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, но не являлись причиной жизнеугрожающего состояния. Суд исходил из того, что само по себе отсутствие мониторинга за состоянием пациента, отсутствие венозного доступа и реанимационного оборудования при выполнении эпидуральной блокады не может явиться причиной развития побочных действий лидокаина, но невыполнение требований по наличию перечисленных условий при возникновении у пациента критического состояния сделало невозможным спасение его жизни силами врача-невролога.

Такие выводы суда еще раз подтверждают (несмотря на отсутствие четких законодательных требований) необходимость соответствующего оснащения помещений, где проводят блокады. Более того, если обратить внимание на терминологию в приговоре «в условиях процедурного кабинета, а не в помещении, где имеется оборудование» суд сам не конкретизирует (так как четких требований нет), какое конкретно это должно быть помещение из тех, которые предусмотрены действующими нормативно-правовыми актами. Из чего возможно сделать вывод, что главное тут не «вид/класс» помещения, а его соответствующее оснащение.

Также крайне рекомендуем проводить предварительные аллергопробы пациенту на соответствующий анестетик.

3.3. Особенности внутрикостного применения лекарственных средств-анестетиков

Ввиду того, что при проведении внутрикостных блокад используются анестетики, рассмотрим ряд связанных с этих правовых проблем на примере лидокаина.

Все стандарты медицинской помощи содержат указание, что лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с их инструкцией. Более того, некоторые порядки оказания медицинской помощи обязывают медицинских работников соблюдать инструкцию при оказании медицинских вмешательств. Кроме всего прочего, ограничения могут содержаться и в клинических рекомендациях (протоколах лечения и пр.).

Нарушение инструкции при назначении, выписывании и использовании лекарственных препаратов запрещено целым рядом нормативных правовых актов. Если ознакомиться с инструкциями по применению лидокаина различных производителей, то мы имеем две противоположные ситуации (одна из которых несет в себе ряд правовых рисков):

  1. В инструкции по применению указывается о применении препарата «для инъекций», «введение для инъекций». Внутрикостное введение является одним из основных видов инъекции. Об этом говорит и судебная практика. В своих актах (Постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.01.2015 № 15АП-20541/2014 по делу № А53-18614/2014 и Решение Омского УФАС России от 29.04.2016 № 03-10.1/84-2016) судебные органы отметили, что инъекционный способ введения подразумевает различные способы введения - внутрикожные, подкожные, внутримышечные, внутрикостные и др.

    Таким образом, указание на «введение для инъекций» позволяет вводить лидокаин и внутрикостным способом.

  2. Инструкция по применению содержит указание на конкретные способы введения: внутривенно, внутримышечно и т.д. Но нигде не встречается внутрикостного способа введения. В таком случае использование лекарственного препарата при проведении внутрикостной блокады – это использование препарата off-label (офф-лейбл), что несет в себе ряд рисков:

    • назначение лекарственного препарата офф-лейбл может трактоваться как нарушение прав пациента на качественную и безопасную медицинскую помощь, а также права на информацию;
    • пациент, здоровью которого был причинен вред вследствие применения лекарственного препарата офф-лейбл, имеет право претендовать на возмещение убытков и так далее.

В таком случае можно лишь рекомендовать придерживаться официальных инструкций по применению лекарственных препаратов.

Подробно тему использования лекарственных препаратов офф-лейбл мы рассматривали в статье «Использование лекарственных средств офф-лейбл: ответственность медицинского работника и медицинской организации», а также в соответствующей видеолекции.

4. Рекомендации по разработке законодательных и иных изменений, направленных на оптимизацию правового регулирования внутриконстных блокад

В большинстве своем законодательная база в вопросах проведения внутрикостных блокад наполнена пробелами либо положениями, которые можно воспринимать двояко. В тоже время такое несовершенство законодательства создает для врачей различных специальностей, проводящих внутрикостные блокады, ряд рисков.

Для минимизации рисков, а также для оптимизации правового регулирования проведения внутрикостных блокад необходимо проделать серьезную исполинскую работу по разработке нормативно-правовых актов, клинических рекомендаций, иных актов и документов.

Факультет Медицинского Права предлагает начать со следующих изменений:

  1. Разработка дополнений в проект профессионального стандарта «Врач-невролог» (иных врачей, проводящих блокады): новые полномочия, необходимые знания и умения, связанные с проведением внутрикостных блокад и пр. В случае, если проект уже будет утвержден, то разработка соответствующих изменений.

  2. Разработка соответствующих изменений в Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», утвержденный в Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 № 541н (не первостепенная задача, особенно при наличии корректного профессионального стандарта);

  3. Разработка изменений в Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 926н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы», Приказ Минздрава России от 14.12.2012 № 1047н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «неврология» (в части конкретизации как возможности врачом-неврологом осуществлять лечение болевого синдрома, так и проводить внутрикостные блокады с лечебной целью). Дополнительно внести изменения в иные порядки оказания медицинской помощи по таким профилям как «ревматология», «травматология и ортопедия» и пр. (в части лечения болевого синдрома внутрикостными блокадами).

  4. Разработка Клинических рекомендаций по вопросам проведения внутрикостных блокад с целью лечения болевого синдрома при различных заболеваниях.

  5. Разработка изменений в многочисленные Стандарты медицинской помощи при заболеваниях, сопровождающихся болевым синдромом (в части добавления внутрикостных блокад как метода лечения боли, а также лекарственных средств, используемых при внутрикостных блокадах, в тех Стандартах, где они отсутствуют). Возможно дополнение Стандартов скорой медицинской помощи лекарственными средствами, используемыми при внутрикостных блокадах.

  6. Разработка изменений в Федеральный государственный образовательный стандарт высшего образования по специальности 31.08.42 Неврология, утвержденный Приказом Минобрнауки России от 25.08.2014 № 1084 (в части нормативного закрепления обучения технологии внутрикостных блокад с целью лечения боли), в том числе в иные стандарты других специальностей;

  7. Инициирование писем и разъяснений Минздрава по вопросам применения внутрикостных блокад с целью лечения боли (организация проведения блокад, требования к оснащению помещений и т.д.);

Рекомендации для медицинской организации (врача):

  1. Ввиду того, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи (ч. 1 ст. 20 Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ) рекомендуется разработать и использовать форму информированного добровольного согласия, которая содержала бы в себе все вышеперечисленные положения в полном объеме и даже более того, с учетом особенностей проведения внутрикостных блокад.

  2. Рекомендуем проводить внутрикостные блокады в процедурных. Данное помещение в большей мере соответствует требованиям стерильности, асептики и антисептики (нежели тот же кабинет врача). А ввиду того, что при проведении внутрикостных блокад используется лидокаин (иные анестетики), рекомендуем обеспечить оснащение помещения, где проводятся внутрикостные блокады, с учетом обозначенных в разделе 3.2. положений, в том числе письма Росздравнадзора от 02.11.2015 № 01И-1872/15 и клинических рекомендаций по анафилактическому шоку.

  3. Наиболее опасными осложнениями при проведении внутрикостной блокады являются анафилактический шок и остеомиелит. С целью предупреждения остеомиелита при применении блокады в отношении стационарного больного, рекомендуется наблюдение и проведение консультации врача-хирурга при малейших признаках гнойных осложнений (повышение температуры, признаки интоксикации, боли в месте проведенной блокады и т.д.). При амбулаторном проведении блокады рекомендуется разработка специальной памятки для пациента с описанием симптомов начинающегося остеомиелита и рекомендацией немедленно обратится к врачу при их появлении.

    В случае анафилактического шока, следует отметить, что скорость оказания помощи является критическим фактором. Если незамедлительное прибытие врача-анестезиолога-реаниматолога невозможно, затруднено или есть риск «промедления» (например, в медицинской организации изначально не предусмотрено таковое отделение/врач) рекомендуем наряду с оказанием экстренной медицинской помощи без промедления вызвать бригаду скорой медицинской помощи для доставки пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии. Такие рекомендации обусловлены также и тем, что врач-невролог (врач-травматолог-ортопед и пр.) не является профильным специалистом по оказанию медицинской помощи при анафилактическом шоке. Также крайне рекомендованы предварительные аллергопробы на соответствующий анестетик.

  4. При назначении внутрикостных блокад в рамках ОМС (хотя в настоящее время данная процедура не предусмотрена ОМС), необходимо обязательно руководствоваться Стандартами. Внутрикостные блокады могут проводить только те врачи, которые поименованы в перечне врачей, осуществляющих осмотр и консультацию. Если специальности врача в Стандарте нет, то проводить внутрикостную блокаду врач такой специальности не имеет права (как и вообще лечить пациента). Например, если в Стандарте по определенному заболеванию не предусмотрен врач-невролог, то в рамках ОМС он не имеет права оказывать медицинскую помощь пациенту (лечить пациента), тем более проводить внутрикостные блокады. Данное ограничение не относится к платным медицинским услугам.

  5. При назначении и проведении внутрикостных блокад в рамках ОМС возможно использовать только те лекарственные препараты, которые предусмотрены в перечне Стандарта. Например, если Стандарт не предусматривает в перечне лидокаин, то проводить внутрикостную блокаду с использованием именно лидокаина запрещено. Кроме того, указанный в Стандарте лекарственный препарат нельзя заменять на другой (даже если он более эффективный, менее токсичный и т.д.). Исключение составляют случаи непереносимости препарата, указанного в Стандарте, при условии, что непереносимость и решение о замене утверждены медицинской комиссией.

    Стоит внимательно изучить перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, обозначенный в Стандарте. Возможно, в перечне будут указаны иные анестетики, которые можно использовать как альтернативу лидокаину при проведении внутрикостной блокады. Данные ограничения также не распространяются на случаи оказания платных медицинских услуг.

  6. Как при оказании медицинских услуг в рамках ОМС, так и при оказании платных медицинских услуг, назначать, применять и пр. лекарственный препарат необходимо в соответствии с инструкцией по применению. В таком случае, при проведении внутрикостных блокад предпочтение рекомендуется отдавать анестетикам, в инструкции по применению которых указано именно на инъекционный способ введения (без детального перечисления способов инъекций – то есть не должно указываться, что инъекции проводятся внутримышечно или внутривенно и т.д.).

Полный текст материала доступен только
по подписке
Доступ к платным сервисам kormed.ru
На месяц
990 Р
Оформить
На год
2 490 Р*
11 880 Р
Оформить
На 1 день
499 Р
Пробная подписка
Попробовать
Приобретая подписку к информационным сервисам нашего сайта, вы получаете неограниченный доступ к уникальной базе статей, аналитических заключений и записок, рубрике «вопрос-ответ» и иным сервисам сайта. А также возможность сохранять все необходимые материалы в личном кабинете и использовать иные его функциональные возможности.
Комментарии0
Есть вопросы? Задайте их юристу!
Вам также будет интересно
Комментарии
comments powered by HyperComments