logo
 
logo
30 января 2018

Юридическое заключение по вопросу лечения тромбоза глубоких вен конечностей в амбулаторных условиях

logo
Автор:
  • 4095
  • 0
Существуют ли юридические основания проводить амбулаторное лечение тромбоза глубоких вен в частной клинике, если это обусловлено желанием пациента, который не хочет ложиться в отделение хирургии или сосудистой хирургии по месту жительства? Как оформить медицинскую документацию (медицинскую карту пациента, заключение врача, отказ от госпитализации и т.д.) в случае оказания медицинской помощи пациенту с тромбозом глубоких вен конечностей в амбулаторных условиях?

Юридическое заключение по вопросу лечения тромбоза глубоких вен конечностей в амбулаторных условияхДля ответа на представленный вопрос были проанализированы следующие нормативные правовые акты, а также смежные источники информации:

  • Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации от 14.11.2002 № 138-ФЗ (в ред. от 29.07.2017);
  • Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»;
  • Положение о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденное Постановлением Правительства РФ от 12.11.2012 № 1152;
  • Положение о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения, утвержденное Постановлением Правительства РФ от 30.06.2004 № 323;
  • Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденные Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006;
  • Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденное Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н;
  • Положение об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденное Приказом Минздрава России от 02.12.2014 № 796н;
  • Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденного Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 918н;
  • Стандарт специализированной медицинской помощи при остром тромбозе в системе верхней и нижней полых вен, утвержденный Приказом Минздрава России от 09.11.2012 № 835н;
  • Стандарт первичной медико-санитарной помощи при желудочковой тахикардии, утверждённый Приказом Минздрава России от 09.11.2012 № 787н;
  • Стандарт специализированной медицинской помощи при желудочковой тахикардии, утвержденный Приказом Минздрава России от 09.11.2012 № 710н;
  • Стандарт специализированной медицинской помощи при посттромбофлебитической болезни, утвержденный Приказом Приказ Минздрава России от 09.11.2012 № 836н;
  • Приказ Минздрава РФ от 27.05.1997 № 170 «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра»;
  • Форма медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях утвержденная Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834н;
  • Форма Талона пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях утвержденная Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834н;
  • Инструкция по использованию Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем Десятого пересмотра, утверждённая Минздравом РФ 25.05.1998 № 2000/52-98;
  • Постановление Верховного Суда РФ от 08.11.2016 № 308-АД16-14661 по делу № А32-2771/2016;
  • Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) в переводе на русский. Режим доступа: http://mkb-10.com/
  • Американская вариация международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Режим доступа: http://www.icd10data.com/
  • Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология – 2015 – № 4 – Том 9– Выпуск 2 – с.4-52;
  • Клиническая хирургия. Национальное руководство. Под. редакцией В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – Том 3. Глава 101. Острый венозный тромбоз; -М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2010– с.853-900;
  • С.Г. Леонтьев, И.А. Золотухин, Е.И. Селиверстов, В.В. Андрияшкин, Е.Б. Петухов. Амбулаторное лечение тромбозов глубоких вен нижних конечностей // Леонтьев С.Г. и др. // Флебология – 2009 – № 4 –с.41-44;
  • Л.Д. Линденбратен, Л.Б. Наумов. медицинская рентгенология. – М.: Медицина, 1984 –384 с.

Правила оказания медицинской помощи в случае тромбоза глубоких вен установлены в Стандарте специализированной медицинской помощи при остром тромбозе в системе верхней и нижней полых вен, утвержденном Приказом Минздрава России от 09.11.2012 № 835н и в Российских клинических рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Следует отметить, что эти документы противоречат друг другу: Стандарт предписывает лечение тромбозов глубоких вен исключительно в условиях стационара, в то время как Клинические рекомендации устанавливают критерии неэмболоопасных тромбозов глубоких вен, при которых рекомендовано амбулаторное лечение.

Для разрешения вопросов, составляющих предмет консультации, необходимо установить юридическую силу и рамки действия стандартов медицинской помощи, выработать правовую позицию по возможности проведения амбулаторного лечения тромбозов глубоких вен, не нарушающего обязательные нормативно-правовые акты, а также разработать рекомендации по фиксации доказательств правомерности проводимого лечения в медицинских документах.

Вопросы обязательности стандартов медицинской помощи

Вопросы обязательности стандартов медицинской помощиСогласно части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации. Аналогично, пункт 2 части 1 статьи 79 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» устанавливает обязанность медицинских организаций осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи.

Вопрос обязательности следования стандартам при осуществлении медицинской деятельности остается достаточно дискуссионным. С одной стороны, ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» в отношении стандартов использует лингвистическую конструкцию «на основе», что существенно отличается от порядков по отношению к которым используется словосочетание «в соответствии». Данная закономерность в употреблении терминологических конструкций встречается как в статье 37, так и в статье 79 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», что дает нам возможность рассматривать данный факт не как случайность, а как осознанное намерение законодателя отразить различие в применении порядков и стандартов. Указанное позволяет прийти к выводу, что оказание медицинской помощи предполагает не строгое соответствие стандартам, а лишь использование их в качестве основы, учитывая специфику конкретного клинического случая и индивидуальные биологические особенности организма пациента.

С другой стороны, в соответствии с частью 2 статьи 88 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется, в частности, путем проведения проверок применения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи. Практически аналогичная норма содержится и в подпункте «в» пункта 3 Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденного Постановление Правительства РФ от 12.11.2012 № 1152. Подпункт «д» пункта 12 указанного Положения конкретизирует, что оценка соблюдения стандартов медицинской помощи, включает в себя, в частности проверку:

  • обоснованности назначения медицинских услуг, имеющих усредненную частоту предоставления менее 1, а также полноты выполнения медицинских услуг с усредненной частотой предоставления 1;
  • обоснованности и полноты назначения лекарственных препаратов, имплантируемых в организм человека медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания.

Приведенный выше перечень не является исчерпывающим и при проверке применения стандартов медицинской помощи могут учитываться и иные требования стандартов (в том числе и условия оказания медицинской помощи: амбулаторно, в дневном стационаре или стационарно). К сожалению, Положение не дает ответ на то, что именно понимается под соблюдением стандартов – точное соответствие или стандарт все же понимается как основа, от которой возможны отступления. На взгляд Факультета медицинского права, предпочтение следует отдать все же более мягкому толкованию, предполагающему в определенных случаях отступления от стандартов. Об этом, по нашему мнению, свидетельствуют упоминаемые в Положении «проверки обоснованности назначений» - поскольку речь идет не о «проверках соответствия назначений стандарту» (в этом случае проверки проводились бы механически, с учетом только наличия/отсутствия в Стандарте – то есть ничего обосновывать было бы не нужно), а об «обоснованности назначений», что позволяет говорить о рассмотрении во время проверки многих факторов, повлиявших на назначение.

Вместе с тем, данный взгляд на понимание оценки соблюдения стандартов является частным мнением Факультета медицинского права, и проверяющие сотрудники Росздравнадзора, уполномоченные (согласно подпункту 5.1.3. Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 30.06.2004 № 323) осуществлять государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, могут не разделять его.

Также следует отметить, что согласно части 2 статьи 79 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 упомянутого Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с подпунктами «ж» и «и» пункта 2 Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н, к критериям качества в амбулаторных условиях относятся, в частности, установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи; проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций.

В соответствии с подпунктами «з» и «и» пункта 2 указанных выше Критериев, к критериям качества в условиях стационара и дневного стационара, в частности, относятся установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций.

Таким образом, соблюдение установленных в Стандарте условий оказания медицинской помощи (амбулаторно, в дневном стационаре или стационарно) не входит в Критерии оценки качества медицинской помощи.

Вместе с тем, рассматривая Критерии оценки качества медицинской помощи, необходимо обратить внимание на то, что некоторые Критерии качества по группам заболеваний (состояний) косвенно указывают на то, что специализированная медицинская помощь взрослым при флебите и тромбофлебите, эмболии и тромбозе других вен оказывается в стационаре (см. подробнее раздел «Юридические основания для правомерного лечения тромбозов глубоких вен в амбулаторных условиях»)

На обязательность выполнения стандартов медицинской помощи значительное влияние оказывает то, оказывается ли медицинская помощь в рамках обязательного медицинского страхования (далее – ОМС).

Так, пункт 1 части 3 статьи 80 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» устанавливает, что при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи. Обращаем внимание на то, что при оказании медицинской помощи в рамках ОМС законодатель говорит об оказании медицинской помощи не «на основе стандартов» (как написано во всех остальных нормах ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», где упомянуты стандарты), а «в соответствии со стандартами медицинской помощи». По мнению Факультету медицинского права данную норму следует трактовать как обязывающую оказывать медицинскую помощь в рамках ОМС в строгом соответствии со стандартами и не допускающую в этом случае отклонений от упомянутых стандартов.

В то же время, в соответствии с частью 4 статьи 84 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи. Аналогичная норма содержится в пункте 10 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006.

Факультет Медицинского Права отмечает, что платные медицинские услуги могут оказываться (по просьбе пациента) не только в объеме, превышающем объем стандарта, но и в объеме меньшем чем объем стандарта – а именно в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств. Из указанного выше следует вывод, что в случае оказания платных медицинских услуг, при наличии просьбы пациента могут осуществляться отдельные медицинские вмешательства из числа упомянутых в стандарте: например, лишь те медицинские вмешательства, которые могут быть произведены амбулаторно.

Таким образом, стандарты оказания медицинской помощи являются обязательными при осуществлении медицинской помощи в рамках ОМС (в том числе в государственных медицинских организациях). Медицинские организации, оказывающие платные медицинские услуги, при наличии просьбы пациента, имеют право отступать от стандарта как увеличивая объем медицинских вмешательств, так и уменьшая его. При этом Факультет Медицинского Права считает крайне нежелательным нарушение стандартов даже при оказании платных медицинских услуг. Данная позиция связана с полномочиями Росздравнадзора осуществлять оценку соблюдения стандартов медицинской помощи (в рамках проведения государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности) как в отношении государственных, так и в отношении частных медицинских организаций. Кроме того, существует ряд судебных решений, подтверждающих обязательность исполнения Стандартов медицинской помощи и для частных медицинских организаций. Например, в мотивировочной части Постановления Верховного Суда РФ от 08.11.2016 № 308-АД16-14661 по делу № А32-2771/2016 о привлечении ООО «Клиника Екатерининская» к административной ответственности, Верховный Суд РФ указывает на обязанность при оказании гражданину платной медицинской услуги провести «все диагностические мероприятия, предусмотренные стандартом медицинской помощи, применение которого обязательно в силу статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Тем не менее, амбулаторное лечение тромбозов глубоких вен в некоторых случаях можно проводить, не нарушая стандартов оказания медицинской помощи.

Юридические основания для правомерного лечения тромбозов глубоких вен в амбулаторных условиях

Юридические основания для правомерного лечения тромбозов глубоких вен в амбулаторных условияхОсновную сложность в правовом обосновании возможности лечения тромбозов глубоких вен в амбулаторных условиях составляет наличие Стандарта специализированной медицинской помощи при остром тромбозе в системе верхней и нижней полых вен, утвержденного Приказом Минздрава России от 09.11.2012 № 835н. (далее – Стандарт). Данный Стандарт недвусмысленно относит медицинскую помощи при остром тромбозе в системе верхней и нижней полых вен к специализированной медицинской помощи, которая должна проводиться в условиях стационара.

Конечно, согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, амбулаторное лечение возможно в случаях неэмболоопасного тромбоза с локализацией не выше паховой складки у пациентов без тяжелой сопутствующей патологии, социально благополучных при условии проведения им адекватной антикоагулянтной терапии и наличии возможностей динамического врачебного, инструментального и лабораторного контроля. Возможность амбулаторного лечения глубоких тромбозов также подтверждается современными научными исследованиями – например, в статье С.Г. Леонтьева и соавторов «Амбулаторное лечение тромбозов глубоких вен нижних конечностей», опубликованной в журнале «Флебология», входящем в базу РИНЦ и перечень ВАК, сделан вывод о том, что «полученные данные позволяют говорить, что лечение тромбозов глубоких вен вне стационара в равной степени эффективно и безопасно для больного. Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что сегодня такой подход может быть реализован лишь в случаях неэмболоопасного тромбоза при отсутствии симптомов легочной эмболии и тяжелой сопутствующей патологии».

Однако согласно российскому законодательству клинические рекомендации носят рекомендательный характер, в то время как Стандарты – в большинстве случаев обязательный (см. подробнее раздел «Вопросы обязательности стандартов медицинской помощи»), причем Росздравнадзор при проверках в рамках осуществления государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности контролирует именно соответствие Стандартам, а не клиническим рекомендациям.

В разрешении вопроса о необходимости стационарного лечения тромбозов глубоких вен способен помочь анализ Критериев качества специализированной медицинской помощи взрослым при флебите и тромбофлебите, эмболии и тромбозе других вен (пункт 3.9.11. Критериев оценки качества медицинской помощи). С одной стороны – в данных критериях отсутствует такой критерий качества как «своевременная госпитализация». С другой стороны – 2 из 7 критериев косвенно подтверждают то, что качественная специализированная медицинской помощи взрослым при флебите и тромбофлебите, эмболии и тромбозе других вен оказывается именно в стационаре. Речь идет о критерии №3 – «Проведена терапия лекарственными препаратами: группы гепарины и/или антикоагулянтными средствами непрямого действия (антагонистами витамина K) и/или нестероидными противовоспалительными лекарственными препаратами не позднее четырех часов от момента поступления в стационар (при наличии медицинских показаний и отсутствии медицинских противопоказаний)» и критерии №7 – «Отсутствие развития легочной эмболии в период госпитализации». Несмотря на упоминание о стационаре и госпитализации мы относим указанные критерии к косвенным, а не прямым доказательствам необходимости госпитализации поскольку критерий №3 – опциональный (при наличии медицинских показаний), а у критерия №7 – определяющим признаком является «отсутствие развития легочной эмболии», а не «госпитализация».

Отнесение медицинской помощи при остром тромбозе в системе верхней и нижней полых вен к специализированной медицинской помощи (как это определено в Стандарте и в Критериях качества) вызывает необходимость учитывать нормы Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденного Приказом Минздрава России от 02.12.2014 № 796н (которое является обязательным для всех медицинских организаций нормативно-правовым актом). Согласно пункту 7 указанного Положения специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в следующих условиях:

  • в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
  • стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Исходя из указанных норм, оказание специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях не разрешается.

Таким образом, лечение острого тромбоза в системе верхней и нижней полых вен в амбулаторных условиях не соответствует Стандарту оказания медицинской помощи и Положению об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Вместе с тем, Факультет Медицинского Права обращает внимание на то, что практика нормативно-правового регулирования медицинской помощи в России широко использует закрепление требований к оказанию медицинской помощи при одном заболевании (состоянии) в нескольких Стандартах. Это объясняется тем, что при одном и том же заболевании (в зависимости от клинической формы, стадии, определенных особенностей течения) медицинская помощь может оказываться как в виде первичной медико-санитарной помощи, так и в виде специализированной медицинской помощи. Примерами могут служить большинство злокачественных новообразований, пневмония, язва желудка и двенадцатиперстной кишки (у детей) и ряд других заболеваний. Из заболеваний системы кровообращения типичным примером может выступать желудочковая тахикардия, оказание медицинской помощи при которой предусмотрено как Стандартом первичной медико-санитарной помощи при желудочковой тахикардии, утверждённым Приказом Минздрава России от 09.11.2012 № 787н (предписывает амбулаторное лечение), так и Стандартом специализированной медицинской помощи при желудочковой тахикардии, утвержденным Приказом Минздрава России от 09.11.2012 № 710н (предписывает стационарное лечение).

На основании указанного можно предположить, что в случаях тромбозов глубоких вен наличие Стандарта специализированной медицинской помощи не исключает возможности оказания первичной медико-санитарной помощи.

Согласно пункту 7 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н, первичная медико-санитарная помощь оказывается амбулаторно либо в условиях дневного стационара.

В соответствии с пунктом 3 Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденного Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 918н, медицинская помощь больным с заболеваниями сосудов может оказываться в том числе и амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения). Согласно пункту 13 указанного Порядка первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-кардиологами, врачами сердечно-сосудистыми хирургами, врачами по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению. При этом в пункте 14 упоминается, что первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается амбулаторно.

Таким образом при установлении диагноза тромбоза глубоких вен оказание медицинской помощи возможно как в виде специализированной медицинской помощи (оказывается в стационарных условиях согласно Стандарту утвержденному Приказом Минздрава России от 02.12.2014 № 796н), так и в виде первичной медико-санитарной помощи (в амбулаторной форме, соответствующий Стандарт на сегодняшний день не утвержден)*.

*Данный вывод справедлив исключительно для неосложненных тромбозов глубоких вен нижних/верхних конечностей. Факультет Медицинского Права обращает особое внимание: при тромбозе основного ствола нижней/верхней полой вены, печеночных, почечных, тазовых вен, а также тромбозов с флотирующими тромбами, тромбозов, осложненных ТЭЛА (в том числе даже малосимптомных, с проявлениями. ограничивающимися небольшим кашлем) или венозной гангреной конечности, медицинская помощь должна быть исключительно специализированной – то есть оказываться в стационарных условиях.

Сделав вывод о возможности оказания помощи в двух различных видах, необходимо определить критерии применения каждого из них: при каких условиях тромбоз глубоких вен будет требовать специализированной медицинской помощи, а при каких – можно будет обойтись первичной медико-санитарной помощью?

В первую очередь следует обратить внимание на ургентность состояния больного. Так, необходимо учитывать, что Стандарт специализированной медицинской помощи при остром тромбозе в системе верхней и нижней полых вен регулирует оказание медицинской помощи в экстренной форме (оказание медицинской помощи в неотложной и плановой форме рассматриваемым Стандартом не регулируются). Согласно пункту 1 части 4 статьи 32 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», экстренная медицинская помощь – это помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента.

Таким образом, можно сделать вывод, что при тромбозе глубоких вен конечности в случае наличия явных признаков угрозы жизни пациента необходимо применение специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в соответствии со Стандартом. При отсутствии же явных признаков угрозы жизни пациента, применение Стандарта, с правовой точки зрения, не обосновано (поскольку его же собственные нормы подтверждают, что рассчитан он на оказание исключительно экстренной медицинской помощи), и оказание медицинской помощи возможно в виде первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях. Данное толкование полностью корреспондируется с Российскими клиническими рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений.

Еще более весомым аргументом в пользу возможности игнорировать (в ряде случаев) Стандарт является то, что он регулирует медицинскую помощь лишь в отношении одной группы заболеваний – острых тромбозов в системе верхней и нижней полых вен. Вместе с тем, обращаем внимание на то, что наличие бессимптомных или малосимптомных тромбозов в системе верхней и нижней полых вен могут рассматриваться как проявления хронических или подострых тромбозов в системе верхней и нижней полых вен, на которые Стандарт не распространяется (как следует из его заглавия, он применяется лишь в случае острых тромбозов).

Некоторую сложность представляет то, что в МКБ-10 не встречаются термины «подострый тромбоз», «хронический тромбоз». Однако в МКБ-10 также не встречается и термин «острый тромбоз».

Рассматривая МКБ-10 необходимо отметить, что одной подрубрике МКБ-10 могут соответствовать несколько болезней (состояний). Например, если рассматривать болезни системы кровообращения, то такие подрубрики как «I31.8 Другие уточненные болезни перикарда», «I77.1 Сужение артерий» и т.д. явно подразумевают возможность уточнения диагноза.

На наш взгляд подрубрики МКБ-10 «I80.2 Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей», «I82.8 Эмболия и тромбоз других уточненных вен», «I82.9 Эмболия и тромбоз неуточненной вены» также включают в себя несколько уточненных диагнозов.

Из изложенного выше можно прийти к выводу, что подрубрика I80.2 Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей – включает в себя как острые, так и хронические флебиты и тромбофлебиты других глубоких сосудов нижних конечностей; подрубрика I82.8 Эмболия и тромбоз других уточненных вен – как острые, так и хронические эмболии и тромбозы других уточненных вен, подрубрика I82.9 – как острые, так и хронические эмболии и тромбозы неуточненных вен.

В пользу данной аргументации говорит также вариация МКБ-10, применяющаяся в США, которая отличается более подробным дифференцированием диагнозов. Так, венозные тромбозы и эмболии делятся на острые («Acute embolism and thrombosis») и хронические («Chronic embolism and thrombosis»), каждые из которых имеют свою подрубрику и свои коды – то есть расцениваются как различные заболевания. Например, эмболии и тромбозы неуточненных вен нижней конечности в зависимости от остроты процесса, могут кодироваться как «I82.40 Acute embolism and thrombosis of unspecified deep veins of lower extremity» или «I82.50 Chronic embolism and thrombosis of unspecified deep veins of lower extremity».

В рамках данной классификации особое внимание следует обратить на:

  • подрубрику I82.50 «Chronic embolism and thrombosis of unspecified deep veins of lower extremity» – «Хроническая эмболия и тромбоз неуточненных глубоких вен нижней конечности»;
  • подрубрику I82.7 «Chronic embolism and thrombosis of veins of upper extremity» – «Хронический эмболия и тромбоз вен верхней конечности»;
  • подрубрику I82.91 «Chronic embolism and thrombosis of unspecified vein» – «Хроничекая эмболия и тромбоз неуточненной вены».

Конечно, данные диагнозы правомерны в США, и выставление данных кодов в кодировке МКБ-10 на территории России невозможно. Вместе с тем, эти диагнозы могут использоваться в качестве уточнения основного диагноза и являться подтверждением того, что существует как острая, так и хроническая формы тромбоза глубоких вен*.

*Обращаем внимание на то, что упомянутые хронические формы тромбоза глубоких вен независимо от варианта классификации рассматриваются как отдельная патология, отличающаяся от тромбофлебита (флебита) – с кодировкой I80 (в том числе тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей с кодировкой I80.2) и от посттромботического (постфлебитического синдрома) – с кодировкой I87.0.

Существование хронического тромбоза глубоких вен в качестве отдельного диагноза можно найти не только в зарубежных медицинских классификаторах, но и в отечественной медицинской литературе. Так, в классическом учебнике Л.Д. Линденбратена, Л.Б. Наумова «Медициская рентгенология» отдельно рассматриваются диагностические признаки острых и хронических тромбозов вен.

Таким образом, можно прийти к выводу, что исполнение Стандарта обязательно (в том числе в отношении видов медицинской помощи и условий оказания медицинской помощи) лишь в случаях острых тромбозов глубоких вен.

Если же тромбоз глубоких вен протекает бессимптомно и/или малосимптомно, лечащий врач имеет право поставить диагноз хронического тромбоза глубоких вен, на оказание помощи при котором, действие Приказа Минздрава России от 02.12.2014 № 796н не распространяется и который правомерно лечить в амбулаторных условиях.

При этом отмечаем, что в силу отсутствия в законодательстве (в отличие от медицинской литературы) четких критериев, отделяющих острые тромбозы глубоких вен от хронических, лечение тромбоза глубоких вен в амбулаторных условиях требует внимательного подхода к оформлению медицинской документации.

Подпишитесь на нас
Подпишись на рассылку и получай первым самую свежую и актуальную информацию от Факультета Медицинского Права.
Отправляя заявку, вы соглашаетесь с условиями обработки и использования персональных данных.

Особенности оформления медицинской документации в случаях амбулаторного лечения тромбозов глубоких вен

Особенности оформления медицинской документации в случаях амбулаторного лечения тромбозов глубоких венВ случае установления диагноза тромбоза глубоких вен, выбор амбулаторного лечения должен в обязательном порядке согласовываться с пациентом и сопровождаться тщательным заполнением медицинской документации, в первую очередь медицинской карты. Форма медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях утверждена Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834н. В данной консультации будут рассмотрены наиболее важные особенности заполнения медицинской карты при тромбозах глубоких вен, направленные на нивелирование возможных попыток Росздравнадзора* истолковать амбулаторное лечение как нарушение Стандарта оказания медицинской помощи.

*Сектор аналитики и прогнозирования Факультета медицинского права, в дополнение к юридической аргументации, отмечает, что в настоящее время во проверок медицинских организаций, повышенное внимание будет уделяться проверкам лечения и госпитализации пациентов с болезнями и состояниями, которые могут повлечь ТЭЛА. Причиной возможного обострения внимания проверяющих (а в отдельных случаях – и правоохранительных) органов является широкий общественный резонанс в результате смерти актера Д.Ю. Марьянова из-за ТЭЛА, которая являлась, в свою очередь, осложнением тромбоза вены нижней конечности.

Так, при записи диагнозов (любых – включая диагноз основного заболевания сопутствующие заболевания, осложнения, заключительный (уточненный) диагноз, эпикризы) и т.д. необходимо любой ценой избегать записи «острый тромбоз». Наличие такой записи в амбулаторной карте является письменным доказательством нарушения Стандарта. Вместо слов «острый тромбоз» возможно использование таких диагнозов как «Хронический тромбоз/эмболия глубоких вен нижней конечности», «Хронический тромбоз/эмболия глубоких вен нижней конечности», «Подострый тромбоз глубоких вен нижней конечности»* и т.д.

*Мы все же рекомендуем использовать термин «хронический тромбоз», а не «подострый». Несмотря на то, что последний термин также встречается в медицинской литературе, разделение тромбозов на острые и хронические распространено гораздо больше.

Также рекомендуется избегать словосочетаний «острый тромбоз», «признаки острого тромбоза» и тому подобных в заключениях функциональных методов исследования (в том числе и на отдельных листках) и в соответствующих записях в амбулаторной карте. Так, результаты ультразвукового компрессионного дуплексного ангиосканирования целесообразно записывать не как «тромбоз вены» и уж тем более не как «острый тромбоз вены», а как «признаки тромбоза вены» или даже «признаки возможного тромбообразования в вене».

В случае предварительного диагноза лечащий врач имеет право поставить диагноз под знаком вопроса. Тем не менее, Факультет Медицинского Права настоятельно рекомендует не упоминать острый тромбоз даже под знаком вопроса. Объясняется данная рекомендация тем, что согласно подпунктам «а» и «б» пункта 9 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, медицинскими показаниями для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях являются наличие или подозрение на наличие у пациента заболевания и (или) состояния, требующего оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в экстренной, неотложной или плановой форме в целях диагностики и лечения. Учитывая то, что острые тромбозы глубоких вен, согласно Стандарту, требуют специализированной медицинской помощи, подозрение на наличие острого тромбоза должно сопровождаться обязательной госпитализацией в стационар.

При заполнении медицинской карты возникает необходимость указывать диагноз в кодировке МКБ-10 (например, диагноз основного заболевания, выставленный врачом-специалистом»). В данном случае необходимо выставлять диагноз по МКБ-10 (несмотря на то, что такой диагноз присутствует в Стандарте) с уточнением о хронической форме тромбоза, которое является основанием для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях.

В случае тромбозов глубоких вен нижних конечностей, типичными кодировками будут I82.8 Эмболия и тромбоз других уточненных вен и I82.9 Эмболия и тромбоз неуточненной вены (с обязательными уточнениями о хроническом течении процесса!!!). Например: «I82.8 Эмболия и тромбоз других уточненных вен. Хронический тромбоз             (название вены)»; «I82.9 Эмболия и тромбоз неуточненной вены. Хронический тромбоз неуточнённой вены правой нижней конечности».

Не рекомендуем ставить ни в основной, ни в сопутствующий диагноз «I80.2 Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей». Даже в случае наличия признаков воспаления вены, рекомендуем в медицинской документации сделать акцент на тромбоз, а не на флебит. Объясняется рекомендация тем, что согласно Стандарту, это заболевание подлежит лечению в стационаре. При обнаружении явных воспалительных изменений, сопровождающих тромбоз глубоких вен нижних конечностей, можно выставить диагноз «I80.3 Флебит и тромбофлебит нижних конечностей неуточненный» - данный диагноз отсутствует в Стандарте и не предполагает лечения в стационаре (хотя выставлять его следует в крайних случаях – так как возможны претензии, почему выставлен «I80.3 Флебит и тромбофлебит нижних конечностей неуточненный», а не «I80.2 Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей»).

Тромбозы вен верхних конечностей оставляют более широкое поле для кодирования согласно МКБ-10. Наиболее подходящим диагнозом при тромбозе вен верхних конечностей является «I80.8 Флебит и тромбофлебит других локализаций». В отличие от тромбофлебита нижних конечностей он не упоминается в Стандарте, поэтому амбулаторное лечение в этом случае правомерно. Также возможно использование диагноза «I82.9 Эмболия и тромбоз неуточненной вены» (с обязательными уточнениями о хроническом течении процесса). Последний диагноз рекомендуется использовать лишь в достаточно редких случаях «чистых» тромбозов/эмболий глубоких вен верхней конечности, не сопровождающимися воспалительными изменениями в вене.

Категорически не рекомендуется указывать ни в качестве основного диагноза, ни в качестве сопутствующего диагноза, ни в качестве осложнения, посттромботический (постфлебитический) синдром. Стандарт специализированной медицинской помощи при посттромбофлебитической болезни, утвержденный Приказом Приказ Минздрава России от 09.11.2012 № 836н предусматривает лечение исключительно в стационарных условиях.

При заполнении в медицинской карте объективных данных и данных наблюдений в динамике важно сосредоточится на симптомах, связанных с патологией вен. В частности, если пациент пришел на прием к флебологу с типичным ОРЗ или бронхитом, не рекомендуем описывать синдромы ОРЗ/бронихита в медицинской карте. Имеются случаи, когда через определенный период после разрешения простудного заболевания, пациент умирал от внезапной массивной ТЭЛА, после чего старые записи в медицинской карте, упоминавшие о хрипах и кашле, ретроспективно трактовались экспертизой как нераспознанный в прошлом эпизод ТЭЛА (мелких ветвей) – то есть как неправильная диагностика и ведение больного.

При описании объективных данных и данных наблюдений в динамике (а при возможности – еще и также в заключении по результатам ультразвукового компрессионного дуплексного ангиосканирования) крайне желательно сделать запись о низкой степени эмболоопасносности тромбоза. Такая запись может быть, как в краткой форме – «Эмболоопасность низкая», так и в расширенной форме, детально раскрывающей причины выводов о низкой эмболоопасности (ориентироваться можно на Клинические рекомендации) – например: «Эмболоопасность низкая: пристеночный тромбоз             (название вены) (   см ниже паховой складки), размер тромба    см, данные за онкологическую патологию отсутствуют, признаки нарастания тромба отсутствуют».

Кроме того, в объективных данных и данных наблюдений в динамике необходимо отметить, то, что общее состояние пациента не нарушено. Также желательно сделать запись «Данные за ургентную сосудистую патологию отсутствуют». Несмотря на то, что предлагаемая запись кажется констатацией банальности, она очень важна, так как исключает необходимость оказания больному экстренной медицинской помощи и может служить доводом для отхода от Стандарта (см. подробнее раздел «Юридические основания для правомерного лечения тромбозов глубоких вен в амбулаторных условиях»). В случае уменьшения размеров тромба и других положительных изменений, об этом необходимо делать записи в разделе «Данные наблюдений в динамике». Кроме того, описание каждого контрольного осмотра больного желательно завершать заключением «Динамика положительна» или «Динамика без отрицательных изменений».

В случае необходимости заполнения Талона пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, записи должны полностью соответствовать записям в медицинской карте (особое внимание необходимо обратить на формулировку диагнозов и их кодировку в соответствии с МКБ-10). Графа 19 (оказываемая медицинская помощь) должна заполняться как первичная специализированная медико-санитарная помощь.

В случае выдачи больному на руки заключения врача при первичной консультации – указанные в нем сведения о диагнозе (включая кодировку МКБ), данные объективного осмотра, назначения и лекарственные препараты должны соответствовать записям в медицинской карте. В случае выдачи направления на стационарное лечение (подробнее – см. ниже) об этом также должно указываться заключении (в качестве «рекомендации»).

Во всех случаях амбулаторного лечения у пациента необходимо брать информированное добровольное согласие на амбулаторное лечение тромбозов глубоких вен. В самом информированном добровольном согласии (кроме положений типичных для любого ИДС) в обязательном порядке необходимо предусмотреть следующее:

  • информирование пациента о стационарном консервативном и стационарном хирургическом лечении тромбозов глубоких вен в качестве альтернативы амбулаторному консервативному лечению. В случае возникновении юридических проблем, можно будет сослаться на то, что пациент знал о возможности стационарного лечения, но самостоятельно отказался от него;
  • в противопоказания для амбулаторного консервативного лечения включить сопутствующие патологии, обусловливающие повышенный риск ТЭЛА либо других осложнений (онкологические заболевания, заболевания крови и кроветворных органов, хроническая сердечная недостаточность декомпенсированный сахарный диабет, недавние травмы, недавние артоскопические операции, наличие ТЭЛА или ОНМК в анамнезе, заместительная гормонотерапия, беременность и т.д.) – при этом рекомендуем указывать максимальное количество противопоказаний, как абсолютных, так и относительных. В случае возникновении юридических проблем, можно будет сослаться на то, что пациент знал о том, что у него имеются противопоказания к амбулаторному лечению, но умышленно утаил их от врача;
  • указать на возможность осложнений тромбозов глубоких вен, перечислив их и увязав с невыполнением пациентом рекомендаций врача. В случае возникновении осложнений, возможно будет объяснить их не недостатками в оказании медицинской помощи, а тем, что пациент, зная о вероятности осложнений, сам спровоцировал их неисполнением рекомендаций врача;
  • включить в ИДС описания начальных симптомов основных осложнений тромбозов глубоких вен (в первую очередь, ТЭЛА, венозной гангрены конечности, сепсиса, полного тромбоза нижней/верхней полой вены) с рекомендацией немедленного обращения к врачу при появлении подобных симптомов При возникновении осложнений с неблагоприятным исходом (не обязательно летальным, это может быть инвалидность, длительная потеря работоспособности, моральный вред и т.д.), возможно будет сослаться на то, что пациент знал о необходимости срочного обращения к врачу, но проигнорировал рекомендации, чем привел к запоздалому оказанию медицинской помощи, что и обусловило неблагоприятный исход.

Кроме того, Факультет Медицинского Права настоятельно рекомендует во всех случаях обнаружения тромбоза глубоких вен (даже в случае просьбы пациента лечить тромбоз амбулаторно) выписывать пациенту направление на лечение в соответствующее стационарное отделение государственной клиники. При этом в устном порядке пациенту следует объяснить, что после получения направления в стационар он имеет право, как обраться по месту выписанного направления, так и проигнорировать его (пациент после получения направления может делать с ним что угодно: разорвать его, выбросить и т.д.).

Запись о выданном направлении фиксируется в медицинской карте пациента, в разделе «Назначения» либо «Рекомендации». Обращаем внимание, что наличие записи о выданном направлении для прохождения стационарного лечения не исключает возможности проведения амбулаторного лечения (особенности выдачи направлений и формулировок записей в направлении, позволяющих говорить об альтернативе между амбулаторной и стационарной помощью, изложены ниже).

Факультет Медицинского Права настоятельно рекомендует завести отдельный документ – «Журнал выданных направлений на госпитализацию». Такой документ не входит с писок обязательной медицинской документации, однако, в случае возникновения юридических осложнений, может рассматриваться судом в качестве письменного доказательства (согласно статье 71 Гражданского процессуального кодекса). Рекомендуем предусмотреть в Журнале следующие графы: «Дата выдачи направления», «ФИО врача, выдавшего направление», «Подпись врача», «Диагноз», «Наименование медицинской организации, куда направлен пациент», «ФИО пациента», «Подпись пациента, подтверждающая получение направления на руки» (последняя графа – именно в такой формулировке).

Направление следует выдавать при первичной консультации больного, во время которой был обнаружен тромбоз. При последующих (контрольных) обращениях по поводу того же тромбоза, повторное направление выдавать не нужно (амбулаторная медицинская организация не несет ответственности за нежелание пациента воспользоваться направлением). Вместе с тем, если при контрольном УЗИ обнаружены новые тромбозы, рекомендуем выдать новое направление (так как во время проверок или экспертизы это может быть расценено как новый патологический процесс, по поводу которого направление не выдавалось).

Обращаем внимание на то, что направления на лечение в условиях стационара (госпитализацию) могут выдаваться как государственными, так и частными медицинскими организациями. Пунктом 15 Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденного Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 918н установлено, что при невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний больной направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю «кардиологи» или «сердечно-сосудистая хирургия». Данная норма не содержит исключений для частных медицинских организаций.

Конечно, существует значительная вероятность, того, что, если пациент обратиться в государственный стационар с направлением от частной медицинской организации, его могут признать не нуждающимся в стационарном лечении либо направить на дополнительные обследования. Упомянутые проблемы не касаются медицинской организации, выдавшей направление (она сделала все от нее зависящее). В этом случае ответственность за состояние пациента ложиться на стационар, отказавший в госпитализации или неоправданно затянувший ее.

Согласно пункту 18 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, в случае выявления у пациента медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи лечащий врач оформляет выписку из медицинской документации пациента и направление на госпитализацию в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь (далее - направление на госпитализацию).

В соответствии с пунктом 19 указанного Положения, выписка из медицинской документации должна содержать диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-10, сведения о состоянии здоровья, проведенных диагностике и лечении, рекомендации о необходимости оказания специализированной медицинской помощи с указанием формы ее оказания (неотложная, плановая). Обращаем внимание на то, что код диагноза по МКБ-10, сведения о состоянии здоровья, проведенных диагностике и лечении должны соответствовать записям в медицинской карте. Содержащиеся в выписке рекомендации о необходимости оказания специализированной медицинской помощи должны носить не императивный, а предполагающий характер – например: «рекомендуется рассмотрение вопроса о необходимости специализированной медицинской помощи в плановой форме». Ни в коем случае нельзя упоминать о необходимости экстренной медицинской помощи, поскольку признание необходимости экстренной медицинской помощи означает необходимость следовать Стандарту и, соответственно, исключает возможность амбулаторного лечения.

Согласно пункту 20 того же Положения, направление на госпитализацию оформляется лечащим врачом на бланке медицинской организации, должно быть написано разборчиво от руки или в печатном виде, заверено личной подписью и печатью лечащего врача и содержать следующие сведения:

  • фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента, дату его рождения, домашний адрес;
  • номер страхового полиса и название страховой организации (при наличии);
  • свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии);
  • код основного диагноза по МКБ-10;
  • результаты лабораторных, инструментальных и других видов диагностики, подтверждающих установленный диагноз и наличие медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи;
  • профиль показанной пациенту специализированной медицинской помощи и условия ее оказания (стационарно, в дневном стационаре);
  • наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для оказания специализированной медицинской помощи;
  • фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность лечащего врача, контактный телефон (при наличии), электронный адрес (при наличии).

При этом, код основного диагноза по МКБ-10, результаты лабораторных, инструментальных и других видов диагностики, подтверждающих установленный диагноз и наличие медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи должны совпадать с записями в медицинской карте и в выписке из медицинской документации, которая готовится вместе с направлением на госпитализацию.

Что касается отказа от медицинского вмешательства, то как следует из его названия, он оформляется той медицинской организацией, которая предложила медицинское вмешательство, но не провела его из-за отказа пациента. В данном случае частный флебологический центр (или даже государственная поликлиника) выдает лишь направление на госпитализацию, но не госпитализирует пациента и не проводит его лечение в стационарных условиях – то есть не осуществляет медицинского вмешательства. Медицинское вмешательство (госпитализация и последующее лечение в стационарных условиях) проводится медицинским стационаром, куда был направлен пациент – следовательно, именно он и должен брать у пациента отказ от госпитализации и лечения в условиях стационара.

Таким образом, в большинстве случаев отказ от госпитализации брать у пациентов не нужно – этим должна заниматься медицинская организация, в которую пациента направили. Исключение составляют медицинские организации, которые имеют как амбулаторное, так и стационарное отделение, способное проводить лечение тромбозов глубоких вен (если пациента направили не в другую медицинскую организацию, а в стационарное отделение этой же медицинской организации). Но и в этом случае, отказ от госпитализации должны оформлять медицинские работники стационарного отделения (так как именно они ответственны за стационарное лечение).

Если получение отказа от госпитализации и лечения в стационарных условиях все же берётся, напоминаем, что оно имеет письменную форму, скрепляется подписью пациента и медицинского работника и должно включать описание всех возможных неблагоприятных последствий отказа от госпитализации (ТЭЛА, гангрена конечности и т.д.) с особым указанием, что отказ от госпитализации может представлять угрозу жизни больного или привести к его инвалидизации – что больной полностью осознает и понимает, принимая на себя весь возможный риск последствий отказа от госпитализации.

Завершая рекомендации по оформлению медицинской документации в случаях амбулаторного лечения тромбозов глубоких вен отмечаем, что их исполнение позволяет создать базовую доказательную основу для обоснования правомерности лечения тромбозов глубоких вен в амбулаторных условиях в отношении конкретного клинического случая и значительно уменьшает риски неблагоприятных юридических последствий проведенного амбулаторного лечения (включая жалобы и иски пациентов, претензии надзорных органов и т.д.).

Заключение

Осуществив правовой анализ актов, регулирующих оказание медицинской помощи при тромбозах глубоких вен, необходимо констатировать приоритет (большую юридическую силу) Стандарта специализированной медицинской помощи при остром тромбозе в системе верхней и нижней полых вен, утвержденного Приказом Минздрава России от 09.11.2012 № 835н над Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений.

Согласно упомянутому Стандарту лечение острого тромбоза в системе верхней и нижней полых вен в амбулаторных условиях не допускается. Частные медицинские организации могут сослаться на необязательность полного исполнения Стандартов, основываясь на части 4 статьи 84 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (подробная аргументация изложена в разделе «Вопросы обязательности стандартов медицинской помощи»), однако Факультет Медицинского Права предупреждает, что Росздравнадзор и судебные органы могут не согласиться с данной рекомендацией и посчитать нарушением несоответствие оказываемой медицинской помощи Стандарту – даже для частной медицинской организации.

Тем не менее, лечение тромбозов глубоких вен в амбулаторных условиях возможно при соблюдении следующих рекомендаций:

  • указание в диагнозе на хронический или подострый характер тромбоза (Стандарт распространяется только на острые тромбозы);
  • указание в данных обследования на отсутствие угрозы жизни и, соответственно, показаний к оказанию экстренной медицинской помощи (Стандарт предполагает использование в условиях необходимости экстренной медицинской помощи);
  • обоснование в медицинской документации низкой эмболоопасности тромбоза;
  • кодирование диагноза по МКБ-10 в соответствии с рекомендациями, приведенными в настоящей консультации (подробнее см. раздел «Особенности оформления медицинской документации в случаях амбулаторного лечения тромбозов глубоких вен»)
  • выдача пациенту направления на лечение в соответствующее стационарное отделение государственной клиники (при этом в устном порядке пациенту следует объяснить, что после получения направления в стационар он имеет право, как обраться по месту выписанного направления, так и проигнорировать направление);
  • постоянное и тщательное ведение «Журнала выданных направлений на госпитализацию»;
  • оформление медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, талона пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (в случае необходимости), индивидуального добровольного согласия на амбулаторное лечение, заключения врача при первичной консультации, выписки из медицинской документации, направления на госпитализацию согласно рекомендациям раздела «Особенности оформления медицинской документации в случаях амбулаторного лечения тромбозов глубоких вен»;
  • полное совпадение содержания записей во всех медицинских документах (диагнозы, их кодировка по МКБ-10, даты осмотров, результаты осмотров и т.д.) – за основу следует брать записи в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

При этом отказ от госпитализации (в подавляющем большинстве случаев) брать у пациентов не нужно – этим должна заниматься медицинская организация, в которую пациента направили. Исключение составляют медицинские организации, которые имеют как амбулаторное, так и стационарное отделение, способное проводить лечение тромбозов глубоких вен.

Выполнение рекомендаций вместе с использованием приведенной в консультации аргументации, обосновывающей возможность оказания амбулаторной медицинской помощи при тромбозе глубоких вен, способны значительно повысить правовую защиту медицинских организаций и минимизировать риски при возникновении нештатных ситуаций (осложнения у пациента, конфликт с пациентом с последующими его жалобами в правоохранительные органы и т.д.).

Полный текст материала доступен только
по подписке
Доступ к платным сервисам kormed.ru
На год без обзора НПА*
2 490 Р
Оформить
На год с обзором НПА*
4 890 Р
Оформить
На месяц без обзора НПА*
990 Р
Пробная подписка
Попробовать
Приобретая подписку к информационным сервисам нашего сайта, вы получаете неограниченный доступ к уникальной базе статей, аналитических заключений и записок, рубрике «вопрос-ответ» и иным сервисам сайта. А также возможность сохранять все необходимые материалы в личном кабинете и использовать иные его функциональные возможности.

* Обзор НПА - это регулярная подборка наиболее важных нормативных документов и судебной практики в сфере здравоохранения

Комментарии0
Есть вопросы? Задайте их юристу!
Вам также будет интересно
Комментарии