logo
 
logo
25 июня 2019

Рынок страхования профессиональной ответственности врачей потребности клиник и предложения страховщиков

logo
Автор:
  • 1236
  • 0
Рынок страхования профессиональной ответственности врачей потребности клиник и предложения страховщиков

Рынок страхования профессиональной ответственности врачей: потребности клиник и предложения страховщиков

Ранее мы уже рассказывали про страхование профессиональной ответственности врачей и по многочисленным запросам наших читателей решили выпустить в свет подробный юридический анализ данной темы. С «краткой версией» Вы можете ознакомиться по ссылке

Как река истины протекает через каналы заблуждений, так и Факультет медицинского права поставил перед собой цель исследовать все нюансы и «извивы» правил страхования профессиональной ответственности медицинских работников. Мы проанализировали правила и условия страхования проф. ответственности мед. работников крупных игроков рынка страхования - Ингосстрах, АльфаСтрахование, МАКС, СОГАЗ и ВСК. На пути к истине мы столкнулись с огромным количеством «подводных камней», о которых вам сейчас и расскажем.

Наименование раздела
1 СТРАХОВАНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
1.1 Страхование ответственности медицинских работников: зачем и почему
1.2 Что является «фундаментом» страхования профессиональной ответственности медицинской работников
1.3 Страховое дело в РФ
1.4 Страхование по ГК РФ, или где искать нормы о страховании профессиональной ответственности медицинских работников
2 ПРАВИЛА ИГРЫ СТРАХОВЩИКОВ
2.1 Локальные акты страховщика
2.2 Договор страхования
2.3 Как будет страховать?
2.4 Кого будет страховать?
3 СУБЪЕКТЫ СТРАХОВАНИЯ
4 ОБЪЕКТ СТРАХОВАНИЯ
5 СТРАХОВЫЕ РИСКИ
6 СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ
6.1 Понятие страхового случая
6.2 Страховой случай № 1
Возникновение обязанности возместить вред
Территория страхования и юрисдикция
Период страхования
Наличие причинно-следственной связи
Медицинский работник
Непреднамеренная ошибка (упущение)
Исключения из страхового случая (объема страховой ответственности)
6.3 Страховой случай № 2. Судебные и иные расходы страхователя.
6.4 Страховой случай № 3. Моральный вред
6.5 Алгоритм действий при наступлении страхового случая
7 ФИНАНСОВАЯ СТОРОНА СТРАХОВАНИЯ
7.1 Страховая сумма, лимит ответственности, франшиза
7.2 Страховая премия
7.3 Понятие, размер и особенности страховой выплаты
7.4 Отказ в выплате страхового возмещения. Основания для освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения
8 РЕГРЕСС И СУБРОГАЦИЯ
9 ЗАКЛЮЧЕНИЕ. На бумаге и на деле – страховка понарошку

1. СТРАХОВАНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

1.1. Страхование ответственности медицинских работников: зачем и почему

Страхование профессиональной ответственности медицинских работников – довольно молодой вид страхования, однако стремительно набирающий обороты. Статья 72 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323) устанавливает право медицинских и фармацевтических работников* на страхование своей профессиональной ответственности. В соответствии с пунктом 10 части 1 статьи 79 ФЗ № 323, медицинская организация (далее – МО) обязана осуществлять страхование на случай причинения вреда жизни и (или) здоровью пациента при оказании медицинской помощи в соответствии с федеральным законом.

Для фармацевтических компаний и работников: возможен вопрос – а как обстоят дела с фарм. компаниями и фарм. работниками? Некоторые страховщики (например, АльфаСтрахование) в своих правилах страхования ответственности медицинских работников используют прямое указание на то, что правила распространяются также и на лиц, осуществляющих фармацевтическую деятельность. Тем не менее, это скорее исключение из правил. Законодательство строго различает медицинских работников (п. 13 ст. 2 ФЗ № 323) и фармацевтических работников (п. 14 ст. 2 ФЗ № 323). Более кого, специфика деятельности и ответственность у медицинских организаций сильно отличается от фарм. компаний.

По настоящее время федеральный закон о страховании на случай причинения вреда жизни и здоровью пациента при оказании медицинской помощи так и не принят, норма об обязательном страховании не может быть исполнена, а страхование осуществляется в добровольном порядке (и далеко не всеми медицинскими организациями). То есть на данный момент медицинская организация (частнопрактикующий врач) могут по своему усмотрению решать, стоит ли им прибегать к подобному страхованию.

На практике страхование на случай причинения вреда жизни и здоровью пациента при оказании медицинской помощи страховщики почему-то называют «страхование профессиональной ответственности медицинских работников». С юридической точки зрения подобное название в корне неверно (о чем читайте в разделе «Кого будет страховать?»). Однако далее, для краткости, а также ввиду того, что данное название прижилось в страховой практике, будем его использовать.

Само страхование профессиональной ответственности происходит по принципу страхования, так называемой, врачебной ошибки или как ее именуют сами страховщики - «непреднамеренная ошибка и (или) упущение». Однако официального определения ни одного из данных понятий до сих пор нет. Более того, понятие врачебной ошибки (если исходить из определения, данного в теории) не всегда совпадает с тем смыслом, который страховщики вкладывают в понятие непреднамеренной ошибки (упущения). О том, что в теории понимается под врачебной ошибкой, читайте в нашей статье.

Теперь стоит поговорить о главном – цели страхования профессиональной ответственности. Любая медицинская организация осознает возможные риски, связанные с оказанием медицинской помощи, и стремится огородить и защитить себя, а также своих сотрудников. Медицинская деятельность изначально неразрывно связана с высоким риском. Риски в большинстве своем обусловлены возможными врачебными ошибками, да и просто несовершенством медицинской науки и непредсказуемостью в общем и целом человеческого организма на то или иное медицинское вмешательство. Вследствие этого пациенты и их родственники нередко обращаются в суд за компенсацией как имущественного, так и морального вреда (и не только). Причиной служит причинение вреда жизни и здоровью, оказание некачественных медицинских услуг, нарушение прав потребителей, нарушение сроков оказания услуг, разглашение врачебной тайны и иные объективные или субъективные причины. То есть далеко не все риски сводятся к врачебной ошибке, не исключены и иные ситуации, выступающие основанием для наступления гражданско-правовой ответственности и присуждения компенсационных выплат в пользу пациентов и других истцов.

С другой стороны, страхование профессиональной ответственности медицинских работников необходимо не только для минимизации возможных финансовых и временных потерь медицинских организаций, но и для социальной защищенности самих пациентов. Ведь на практике существуют случаи, когда потерпевшие пациенты так и не смогли получить от медицинской организации возмещение причиненного вреда. Причины могут быть самые банальные: отсутствие у медицинской организации денежных средств, фирмы-однодневки, ликвидация медицинской организации и иные.

Но не стоит забывать и про колоссальный рост в последние годы количества претензий и исков от пациентов, а также увеличение сумм компенсаций, присуждаемых судами в пользу пациентов. В итоге сумма убытков для медицинской организации может составлять 2-3 миллиона рублей и более. Стремясь минимизировать возможные финансовые потери и ошибочно полагая, что страховое возмещение можно получить в любом размере и в любом случае (независимо от специфики происшествия и его последствий), медицинская организация обращается к страховщику. Но на практике нередко все складывается совсем иначе…

1.2. Что является «фундаментом» страхования профессиональной ответственности медицинских работников

Говоря о правовом регулировании сферы страхования в общих чертах, в первую очередь стоит отметить два базовых нормативных паровых акта: Гражданский кодекс Российской Федерации (далее – ГК РФ) и Закон РФ № 4015-1 от 27.11.1992 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (далее – Закон об организации страхового дела в РФ).

Закон об организации страхового дела в РФ был принят 26 лет назад и отстал от современных требований к законодательной технике. Даже в год своего принятия он отличался достаточно декларативными нормами, не описывающими подробностей. Однако в то время в ближайшем будущем ожидалось принятие ряда специализированных законов, разъясняющих особенности осуществления различных видов страхования. К сожалению, эти ожидания оказались напрасными. Мы все еще не получили от законодателей ни Закона о страховании профессиональной ответственности, ни Закона о страховании на случай причинения вреда жизни и здоровью пациента при оказании медицинской помощи.

Робкая попытка в виде законопроекта «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинской организации перед пациентом» (нельзя не отметить, что подобное название куда лучше, чем «страхование профессиональной ответственности врачей»), разработанного Минздравсоцразвития РФ в 2010 году, не увенчалась успехом. Законопроект не добрался даже до этапа рассмотрения в Государственной думе РФ. Поэтому далее нам придется обходиться тем, что имеем на данный момент.

1.3. Страховое дело в РФ

Вот говорим мы о страховании, а что оно из себя представляет, не сказали. Исправляемся. Страхование согласно статье 2 Закона об организации страхового дела в РФ - это отношения по защите интересов физических и юридических лиц, Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков.

Страхование бывает добровольное и обязательное. Обязательное страхование напрямую предусмотрено действующим законодательством, которое и определяет субъектов, порядок страхования, условия страхования и т.п. Например, всеми «любимое» ОСАГО, которое регулируется Федеральным законом от 25.04.2002 № 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств».

Обязательное страхование именно профессиональной ответственности происходит также в случае, если это прямо указано в законодательстве. При этом отдельного закона о таком страховании может и не быть, а положения об обязательном страховании проф. ответственности будут содержаться в «профильном» законодательстве. Например, страхование деятельности нотариуса (о чем нам говорит статья 18 Основ законодательства РФ о нотариате) либо страхование ответственности арбитражного управляющего, предусмотренное Федеральным законом от 26.10.2002 № 127-ФЗ «О несостоятельности (банкротстве)».

Nota Bene: В большинстве случаев, если страхователь проигнорировал свою обязанность по обязательному страхованию и не заключил соответствующий договор - его действия считаются правонарушением, что влечет те или иные негативные последствия.

Добровольное страхование осуществляется по волеизъявлению самих сторон на основании договора страхования и правил страхования (далее по тексту – Правила). Относительно требований к договору страхования необходимо обращаться к ГК РФ. А о том, что должно быть отражено в Правилах, перечислено в п. 3 ст. 3 Закона об организации страхового дела в РФ:

  • субъекты страхования
  • объект страхования
  • страховые случаи
  • страховые риски
  • порядок определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов)
  • порядок заключения, исполнения и прекращения договоров страхования
  • права и обязанности сторон
  • определение размера убытков или ущерба
  • порядок определения страховой выплаты
  • срок осуществления страховой выплаты
  • исчерпывающий перечень оснований отказа в страховой выплате
  • иные положения

Закон об организации страхового дела в РФ содержит и иные важные положения. Например, обозначает, кто такие страховщики, страхователи, застрахованные лица и пр., дает определения различным терминам (страховой случай, страховая выплата и т.п.). Немало положений посвящено обязанностям страховых организаций и надзору за деятельностью субъектов страхового дела. Это логично, так как страховая деятельность подлежит лицензированию.

Немного уделим внимания видам страхования, которые называет статья 32.9 Закона об организации страхового дела в РФ (страхование грузов, страхование предпринимательских рисков, страхование гражданской ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору и т.д.). А точнее отметим тот факт, что страхование профессиональной ответственности медицинских работников просто не вписывается в поименованные 23 вида страхования (по крайней мере в том виде, в которым оно сейчас представлено). Тем не менее, такой вид страхования существует на практике. С учетом обобщенного анализа положений как Закона об организации страхового дела в РФ, так и ГК РФ, можно сделать вывод, что страхование профессиональной ответственности медицинских работников относится к имущественному страхованию, а точнее к страхованию риска ответственности по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда жизни и здоровью.

1.4. Страхование по ГК РФ, или где искать нормы о страховании профессиональной ответственности медицинских работников

В ГК РФ страхованию посвящена глава 48, которая определяет общие положения, уделяя внимание личному и имущественному страхованию. Положений, относящихся непосредственно к «страхованию профессиональной ответственности медицинских работников», в ГК РФ нет. Повторимся, что и специального закона также не существует, поэтому сначала мы обратимся к нормам ГК РФ и рассмотрим некоторые важные положения, которые подходят страхованию проф. ответственности медицинских работников. Нас, соответственно, будут интересовать либо базовые положения (применимые к имущественному страхованию в целом, о котором говорится в 48 главе ГК РФ), либо положения, касающиеся страхования риска ответственности по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда жизни и здоровью (по ГК РФ также еще и имуществу, но в нашем случае оно нас мало интересует).

1. Страхование ответственности за причинение вреда предусмотрено ст. 931 ГК РФ. По договору страхования риска ответственности по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц, может быть застрахован риск ответственности самого страхователя или иного лица, на которое такая ответственность может быть возложена.

По этой причине Правила страхования страховщиков говорят о том, что выступать в роли страхователя должна медицинская организация (частнопрактикующий врач), а в роли застрахованного лица могут выступать как сама медицинская организация (частнопрактикующий врач), так и ее медицинские работники. Касательно правомерности страхования последних есть ряд вопросов, которые далее мы рассмотрим в разделе «2.4. Кого будем страховать?». По умолчанию, если МО не определяет застрахованных лиц, то застрахованным является сама МО.

При этом, вполне возможно, что в период страхования мед. работник, который являлся застрахованным лицом, уволится и т.д. В таком случае ст. 955 ГК РФ позволяет страхователю (если иное не предусмотрено договором) в любое время до наступления страхового случая заменить это лицо другим, письменно уведомив об этом страховщика.

Отметим, что договор страхования риска ответственности за причинение вреда считается заключенным в пользу лиц, которым может быть причинен вред (выгодоприобретателей), даже если договор заключен в пользу страхователя или иного лица, ответственного за причинение вреда, либо если в договоре не сказано, в чью пользу он заключен.

2. С учетом ст. 940 ГК РФ страхование ответственности медицинских работников осуществляется на основании договора (страхового полиса), заключенного в письменной форме. Несоблюдение письменной формы влечет недействительность договора страхования.

Сам договор, согласно нормам ГК РФ, может быть заключен как в форме «классического» договора, так и в форме вручения страхователю «особого» документа – страхового полиса (свидетельства, сертификата, квитанции), подписанного страховщиком. Тем не менее, в большинстве случаев страховые компании отдают предпочтение классической форме договора.

Nota Bene: с 01.10.2019г. согласно изменениям в ст. 940 ГК РФ станет возможным заключение договора страхования путем составления одного электронного документа, подписанного сторонами, или обмен электронными документами либо иными данными в соответствии с правилами абз. 2 п. 1 ст. 160 ГК РФ.

3. Согласно ст. 943 ГК РФ у страховщика должны быть утверждены на локальном уровне Правила страхования профессиональной ответственности медицинских работников. Возможен вариант, когда утверждены общие правила страхования профессиональной ответственности, а дополнительные правила уже пополняют их специфическими нормами (применительно к нотариусам, врачам, арбитражным управляющим и т.д.).

Наличие Правил страхования не подразумевает обязательного и дословного их копирования в договор страхования. При заключении договора страхования страхователь и страховщик могут договориться об изменении либо исключении отдельных положений Правил страхования, или о дополнении правил. Поэтому Правила страхования следует рассматривать не как догму, а как своеобразный и достаточно гибкий шаблон для составления текста договоров (страховых полисов).

4. При заключении договора страхования страхователь обязан сообщить страховщику известные обстоятельства

, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства неизвестны и не должны быть известны страховщику – ст. 944 ГК РФ.

Существенными признаются во всяком случае обстоятельства, определенно оговоренные страховщиком в стандартной форме договора страхования (страхового полиса) или в его письменном запросе. Например, практически всегда существенна информация о том, имелись ли ранее случаи причинения вреда жизни и здоровью третьим лицам (пациентам) при осуществлении страхователем медицинской деятельности. Поэтому страховщики нередко включают в документы, предлагающиеся к договору страхования, различные анкеты или опросники для выяснения подобных обстоятельств.

Если договор страхования заключен при отсутствии ответов страхователя на какие-либо вопросы страховщика, страховщик не может впоследствии требовать расторжения договора либо признания его недействительным на том основании, что соответствующие обстоятельства не были сообщены страхователем. Однако если после заключения договора страхования будет установлено, что страхователь сообщил страховщику заведомо ложные сведения об обстоятельствах согласно п. 1 ст. 944 ГК РФ, страховщик вправе потребовать признания договора недействительным и применения последствий недействительности.

Также на основании ст. 959 ГК РФ в период действия договора страхователь (выгодоприобретатель) обязан незамедлительно сообщать страховщику о ставших ему известными значительных изменениях в обстоятельствах, сообщенных страховщику при заключении договора, если эти изменения могут существенно повлиять на увеличение страхового риска (о чем подробнее читайте далее в разделе «Страховые риски»).

5. Страховщик не вправе разглашать полученные им в результате своей профессиональной деятельности сведения о страхователе, застрахованном лице и выгодоприобретателе, состоянии их здоровья, а также об имущественном положении этих лиц – ст. 946 ГК РФ.

Важное положение, корреспондирующее нормам ФЗ № 323 о врачебной тайне, ведь выгодоприобретателем, как правило, является пациент (за исключением самого печального исхода – смерти). Данное положение также связано с нормами ГК РФ (по части защиты нематериальных благ) и Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» (защита персональных данных и соблюдение прав субъектов персональных данных). За нарушение тайны страхования страховщик в зависимости от рода нарушенных прав и характера нарушения несет ответственность в соответствии с правилами, предусмотренными статьей 150 ГК РФ.

6. При наступлении страхового случая страхователь обязан принять разумные и доступные в сложившихся обстоятельствах меры, чтобы уменьшить возможные убытки – ст. 962 ГК РФ. Принимая такие меры, страхователь должен следовать указаниям страховщика, если они сообщены страхователю.

Что это за «разумные и доступные меры» – остается загадкой. Это оценочная категория, которая дает простор для судебных споров. Можно предположить (хоть и спорно), что в качества разумной и доступной меры подошло бы оказание дополнительных мед. услуг пациенту, направленных на «исправление» ошибки либо минимизацию ее последствий. При этом, из-за подобной загадки страхователь может лишиться возмещения убытков. Согласно ч. 3 ст. 962 ГК РФ страховщик освобождается от возмещения убытков, возникших вследствие того, что страхователь умышленно не принял разумных и доступных ему мер, чтобы уменьшить возможные убытки.

Считаем важным обратить внимание на п. 2 ст. 962 ГК РФ, согласно которому расходы в целях уменьшения убытков, подлежащих возмещению страховщиком, если такие расходы были необходимы или были произведены для выполнения указаний страховщика, должны быть возмещены страховщиком, даже если соответствующие меры оказались безуспешными.

7. Исковая давность в случае судебных тяжб, связанных со страхованием, представляет до сих пор спорный вопрос: с какого момента начинается течение срока исковой давности? Исковой давностью признается срок для защиты права по иску лица, право которого нарушено (ст. 195 ГК РФ). Статья 966 ГК РФ говорит лишь о том, что срок исковой давности по требованиям, вытекающим из договора страхования риска ответственности по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц, составляет три года (общий срок исковой давности).

Статья 200 ГК РФ гласит, что если законом не установлено иное (а в нашем случае не установлено), течение срока исковой давности начинается со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права и о том, кто является надлежащим ответчиком по иску о защите этого права. По обязательствам, срок исполнения которых не определен или определен моментом востребования, срок исковой давности начинает течь со дня предъявления кредитором требования об исполнении обязательства, а если должнику предоставляется срок для исполнения такого требования, исчисление срока исковой давности начинается по окончании срока, предоставляемого для исполнения такого требования.

В судебной практике по данному вопросу существует несколько различных позиций:

  • Отсчет ведется от даты наступления страхового случая. Такая позиция встречалась вплоть до 2013 года (Решение Арбитражного суда Тульской области от 14.03.2011 по делу № А68-4474/10-143/21-10). В 2013 году были внесены изменения в ст. 200 ГК РФ, и начало отсчета срока исковой давности стало определяться иначе.
  • Срок исковой давности по требованиям о взыскании страхового возмещения подлежит исчислению с момента, когда страховщик отказал в выплате страхового возмещения (либо выплатил его не в полном объеме) - Определение Верховного Суда РФ от 11.04.2014 № 78-КГ14-9; Определение Верховного Суда РФ от 27.01.2015 № 33-КГ14-13.
  • Если в договоре страхования или в законе установлен срок для страховой выплаты, то течение срока исковой давности начинается с момента, когда страхователь узнал или должен был узнать об отказе в выплате страхового возмещения или о выплате его в неполном объеме в этот срок, а при несовершении таких действий - с момента окончания срока, установленного для страховой выплаты. Если же в договоре страхования или в законе не установлен срок для страховой выплаты, то подлежат применению правила п. 2 ст. 200 ГК РФ, согласно которому по обязательствам, срок исполнения которых не определен или определен моментом востребования, срок исковой давности начинает течь со дня предъявления кредитором требования об исполнении обязательства (Определение Верховного Суда РФ от 05.12.2014 № 305-ЭС14-3291 по делу № А40-119585/2013).

Данные положения, касающиеся срока исковой давности, относятся к искам страхователя к страховщику.

2. ПРАВИЛА ИГРЫ СТРАХОВЩИКОВ

2.1. Локальные акты страховщика

Переходим от теории к практике. Рассмотрим, с чего начинается взаимодействие со страховщиком. Первый шаг – это знакомство с локальными актами страховщика (для примера первым нам послужит Ингосстрах):

Ингосстрах имеет свои «Общие условия по страхованию профессиональной ответственности». Правила регулируют общие вопросы страхования профессиональной ответственности и являются локальным актом страховщика. Положения таких Правил применимы к страхованию не только ответственности медицинских работников, но и ответственности нотариусов, аудиторов, а также иных профессий, несущих повышенные риски гражданской ответственности. Затем, в зависимости от осуществляемой потенциальным страхователем деятельности, применяются дополнительные специальные правила (условия), которые закреплены в приложениях к общим Правилам страхования профессиональной ответственности. Такие специальные правила содержат более конкретизированные нормы по отношению к определенной профессиональной деятельности (то есть определяется специфика условий страхования). В случае с Ингосстрах предусмотрены «Дополнительные условия по страхованию профессиональной ответственности врачей».

У других страховщиков, деятельность которых мы анализировали (ВСК, СОГАЗ, МАКС и АльфаСтрахование), утверждены отдельные Правила страхования профессиональной ответственности медицинских работников (или как их еще именуют «Правила страхования ответственности при осуществлении медицинской деятельности»).

Страховщик в обязательном порядке должен ознакомить страхователя с Правилами страхования. Затем следует этап согласования условий и положений договора, его заключение, где страхователь имеет право принимать активное участие. Тем не менее, на практике многие страховщики не утруждают себя разработкой договоров страхования с учетом индивидуальных особенностей страхователя (за исключением, так называемых, VIP-клиентов) и стараются навязать обычный типовый договор, составленный страховщиком на основе Правил страхования и соответствующего шаблона.

2.2. Договор страхования

Немного остановимся на договоре страхования, так как все-таки именно заключение договора фиксирует юридический факт достижения соглашения между сторонами, порождая их права и обязанности. К договору страхования ответственности медицинских работников применяются общие положения о договорах ГК РФ, в том числе положения главы 48 ГК РФ, которая определяет существенные условия договора страхования, его форму, основания прекращения договора и т.п.

В ч. 1 ст. 929 ГК РФ имеется определение договора имущественного страхования, к которому и относится страхование ответственности мед. работников. Договор страхования – это договор, в соответствии с которым одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию) при наступлении предусмотренного в договоре события (страхового случая) возместить другой стороне (страхователю) или иному лицу, в пользу которого заключен договор (выгодоприобретателю), причиненные вследствие этого события убытки в пределах определенной договором суммы (страховой суммы).

Достаточно важным является вопрос об обязательности для страхователя Правил страхования (в особенности, если они не вошли в текст договора). Согласно части 2 статьи 943 ГК РФ условия, содержащиеся в Правилах страхования и не включенные в текст договора страхования, обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре прямо указывается на применение таких Правил и сами Правила изложены в одном документе с договором или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю Правил страхования при заключении договора должно быть удостоверено записью в договоре.

Если в договор страхования нормы непосредственно из Правил страхования не вошли, но имеется ссылка на такие Правила, страхователь (выгодоприобретатель) вправе ссылаться на них в защиту своих интересов. А когда в договоре нет ни положений из Правил страхования, ни норм об обязательном применении Правил, ни ссылок на Правила (то есть Правила вообще не упоминаются в договоре) – Правила являются необязательными, а нормы договора будут иметь над ними безусловный приоритет.

Как уже было сказано выше, договор страхования заключается исключительно в письменной форме. Соответственно все изменения и дополнения совершаются также в письменной форме. Для заключения договора будущий страхователь сначала предоставляет страховой организации заявление (анкету), являющуюся неотъемлемой частью договора. Каждый страховщик имеет такое типовое заявление, которое является первым шагом на пути к оформлению правоотношений. В заявлении могут указываться:

  • реквизиты/сведения о медицинской организации;
  • лицо, риск ответственности которого предполагается застраховать;
  • деятельность, которая подлежит страхованию;
  • объем оказываемых услуг;
  • количество сотрудников;
  • иные сведения, имеющие значения для заключения будущего договора.

Страховая организация запрашивает необходимые учредительные и иные документы (например, лицензию на медицинскую деятельность, список работников и т.п.).

Договор страхования, если в нем не предусмотрено иное, вступает в силу в момент уплаты страховой премии или первого ее взноса. Срок договора определяется сторонами и может быть менее года, год и более. Прекращает свое действие договор страхования с учетом общих положений ГК РФ:

  • в связи с истечением срока действия договора;
  • по письменному соглашению сторон;
  • в случае смерти/ликвидации стороны по договору;
  • признание договора недействительным в судебном порядке и т.д.

Также ст. 958 ГК РФ предусматривает основания для досрочного прекращения договора страхования. Договор страхования прекращается до наступления срока, на который он был заключен, если после его вступления в силу возможность наступления страхового случая отпала и существование страхового риска прекратилось по обстоятельствам иным, чем страховой случай. К таким обстоятельствам относится, например, прекращение в установленном порядке предпринимательской деятельности лицом, застраховавшим риск гражданской ответственности, связанной с этой деятельностью.

Правила страхования, разработанные страховщиком, в большинстве случаев содержат положения о прекращении договора. Учитывая, что содержащиеся в Правилах страхования условия и требования к договору страхования основаны на действующих законодательных нормах и в большей части дублируют их, не будем уделять излишнего внимания данному вопросу, а перейдем к более насущным проблемам.

2.3. Как будем страховать?

Страхователь может выбрать (если это предусматривают Правила страхования) как будет застрахована ответственность. Возможны следующие варианты:

От данного выбора будет зависеть самое главное, на что может рассчитывать медицинская организация – порядок и условия получения страхового возмещения при возникновении страхового случая.

Например, если страхователь выберет страхование ответственности при оказании медицинских услуг только по профилю «кардиология», а вред здоровью пациента будет причинен при оказании услуг по профилю «урология» (которую МО также имеет право оказывать в соответствии с лицензией), то страховое возмещение выплачено не будет.

  • в отношение осуществления всех видов его профессиональной деятельности;
  • в отношение определенных видов профессиональной деятельности;
  • в отношение конкретно определенных услуг.

2.4. Кого будем страховать?

В данном вопросе также есть выбор – в отношении кого будет застрахован риск ответственности:

1. В отношении конкретно определенных лиц, именуемых «застрахованное лицо» - то есть медицинских работников.

Медицинский работник должен иметь право заниматься соответствующей деятельностью. Застрахованные лица указываются в договоре страхования. Страхователь в обязательном порядке должен ознакомить их с Правилами и договором страхования. Соблюдение положений договора и Правил для них обязательно (исключение может составлять, например, положение об уплате страховой премии). Застрахованные лица несут ответственность за невыполнение обязательств наравне со страхователем. Если в договоре страхования будет обозначено, что застрахован риск ответственности хирурга Попова, а вред здоровью пациента будет причинен хирургом Петровым, то страховое возмещение не получить.

В тоже время остается вопрос о правомерности предоставления медицинским работниками статуса застрахованных лиц. Согласно части 1 статьи 1068 ГКюридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. При этом работниками признаются граждане, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), а также граждане, выполняющие работу по гражданско-правовому договору, если при этом они действовали или должны были действовать по заданию соответствующего юридического лица или гражданина и под его контролем за безопасным ведением работ.

В соответствии со статьей 240 Трудового кодекса РФ, работодатель имеет право с учетом конкретных обстоятельств, при которых был причинен ущерб, полностью или частично отказаться от его взыскания с виновного работника. Однако такая ответственность работника является материальной, а не гражданской. Соответственно, медицинский работник, причинивший пациенту вред во время исполнения своих обязанностей, несет материальную ответственность (гражданскую всегда будет нести его работодатель – то есть медицинская организация). А статья 32.9 Закона об организации страхового дела в РФ, содержащая перечень видов страхования, предусматривает страхование только гражданской ответственности, но не материальной. Аналогичные выводы можно сделать и из анализа норм ГК РФ.

Таким образом, вопрос о правомерности страхования медицинской организацией ответственности своих работников остается открытым, а Правила страхования и конкретные договоры, включающие подобные условия, могут быть признаны противоречащими законодательству. Именно по этой причине, в самом начале мы говорили о том, что название «страхование профессиональной ответственности медицинских работников» юридически некорректное, т.к. ответственность несет медицинская организация.

2. В отношении самой медицинской организации – страхователя. В таком случае, условно говоря, не важно, Петров или Попов причинил вред жизни и здоровью пациента.

3. Что касается частнопрактикующих врачей, то они являются и страхователем, и застрахованным лицом. Однако не стоит забывать, что ИП имеет право нанимать работников (медицинских работников). В таком случае ИП вправе выбрать между вышеуказанными пунктами 1 или 2.

В итоге мы имеем не совсем логичную историю, когда застрахованными лицами могут выступать непосредственно медицинские работники, при всем при том, что гражданскую ответственность за причинение вреда жизни и здоровью пациента несут не они, а медицинская организация. Именно медицинская организация будет надлежащим ответчиком в суде, поэтому у медицинских работников отсутствует потребность в организации страхования. А от уголовной ответственности врачу (да и вообще кому угодно), как известно, «застраховаться» невозможно.

3. СУБЪЕКТЫ СТРАХОВАНИЯ

Прежде чем говорить более детально про страхование профессиональной ответственности медицинских работников, обозначим, кто является участником таких отношений.

Страховщик - страховые организации и общества взаимного страхования, созданные в соответствии с законодательством Российской Федерации для осуществления деятельности по страхованию, перестрахованию, взаимному страхованию и получившие лицензии на осуществление соответствующего вида страховой деятельности в установленном настоящим Законом порядке (ст.6 Закона об организации страхового дела в РФ).

Страхователь - юридические лица любой организационно-правовой формы и индивидуальные предприниматели (частнопрактикующие врачи), имеющие право заниматься медицинской деятельностью (наличие лицензии) или имеющие намерение осуществлять медицинскую деятельность (соискатели лицензии).

Застрахованное лицо – лицо, риск ответственности за причинение, вреда которого застрахован. Страхователь может не упоминать в договоре страхования о наличии таких лиц, и тогда они будут являться застрахованным лицом «по умолчанию». В некоторых случаях страхователь указывает конкретных медицинских работников, которые и будут являться застрахованными лицами. Однако в этом случае правомерность договора страхования гражданской ответственности оказывается «под вопросом» (подробнее см. раздел «Кого будем страховать?»).

Третьи лица (Выгодоприобретатели) – любые лица*, которым может быть причинен вред при осуществлении страхователем профессиональной деятельности. Исключение могут составлять аффилированные лица по отношению к страхователю и лица, по отношению к которым страхователь является аффилированным (данное исключение является распространенным в практике страховых компаний, однако не обязательным).

Стоит отметить, что третьи лица (выгодоприобретатели) также обязаны исполнять как условия договора страхования, так и нормы законодательства, регулирующие соответствующую сферу.

*Под любыми лицами имеются ввиду:

  • Пациенты. Но кого считать пациентом? Под пациентом понимается лицо, которому страхователь (застрахованное лицо) оказывает медицинские услуги. Если страхуется также фармацевтическая деятельность, то категория пациентов расширяется – в нее включаются лица, которые принимают, используют лекарственные средства/препараты, произведенные, изготовленные и (или) проданные страхователем (застрахованным лицом).
  • Лица, которые согласно действующему законодательству имеют право на возмещение вреда в связи со смертью пациента. Зачастую, в Правилах страхования некоторых страховщиков, указания на данных лиц нет (так, например, п. 1.7 Правил страхования профессиональной ответственности медицинских работников ВСК гласит, что договор страхования считается заключенным в пользу третьих лиц - потребителей медицинских услуг, которым может быть причинен вред жизни и здоровью вследствие осуществления страхователем (застрахованным лицом) медицинской деятельности…). Тем не менее, указанная категория лиц все равно будет являться выгодоприобретателем, поскольку право на возмещение вреда установлено для них действующим законодательством, которое имеет приоритет над любыми Правилами страхования.

Аффилированные лица – это лица, способные оказывать влияние на деятельность юридического лица/индивидуального предпринимателя. Например, для индивидуального предпринимателя аффилированными лицами являются супруга, дети, родители, братья и сестры, а для юридического лица – члены наблюдательного совета. Также Правилами и договором страхования может быть предусмотрен иной перечень третьих лиц.

4. ОБЪЕКТ СТРАХОВАНИЯ

Объект страхования — это имущественные интересы, не противоречащие закону, и которые могут быть застрахованными или подлежащие страхованию. Часть 6 статьи 4 Закона об организации страхового дела в РФ конкретизирует, что объектами страхования гражданской ответственности могут быть имущественные интересы, связанные с:

1) риском наступления ответственности за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу (сложившаяся практика по страхования проф. отв-ти врачей не предусматривает риски причинение вреда имуществу);

2) риском наступления ответственности за нарушение договора. В случае страхования профессиональной ответственности врачей, ответственность за нарушения договора не страхуется (нарушение договора об оказании медицинских услуг, заключенного между МО и пациентом). Так п. 1 ст. 932 ГК РФ гласит, что страхование риска ответственности за нарушение договора допускается в случаях, предусмотренных законом. То есть в законе должна быть прямо закреплена возможность застраховать риск неисполнения договорных обязательств. В нашем случае, закон подобного случая не предусматривает. Возможно, если бы подобный риск страховался, то медицинские организации могли бы получать страховое возмещение и в случае, когда пациент требует возврата денежных средств или уменьшения стоимости услуг, а также возмещения убытков, компенсации морального вреда и т.д. (то есть от всего того, что не связано с причинением вреда именно жизни и здоровью).

Некоторые страховые организации тоже определяют объект страхования через страховые риски. Так Правила АО «АльфаСтрахование» говорят о том, что объектом страхования являются имущественные интересы страхователя (застрахованного лица), связанные с:

  • риском наступления ответственности за причинение вреда жизни и здоровью граждан (пациентов) в результате непреднамеренной профессиональной ошибки страхователя (застрахованного лица) в ходе осуществления застрахованной профессиональной деятельности;
  • риском возникновения непредвиденных судебных и иных расходов страхователя (застрахованного лица), связанных с заявленными ему требованиями (исками, претензиями) о возмещении вреда жизни и здоровью, риск наступления ответственности за причинение которого застрахован по договору страхования.

А, например, в Правилах ВСК указано просто, что объектом страхования являются не противоречащие законодательству РФ имущественные интересы страхователя (застрахованного лица), связанные с его обязанностью в порядке, предусмотренном законодательством, возместить вред, причиненный жизни и здоровью третьих лиц вследствие осуществления страхователем (застрахованным лицом) медицинской деятельности.

Как можно заметить, определение объекта страхования различается. И об этом можно только сожалеть, поскольку это говорит о том, что среди страховых организаций, осуществляющих страхование профессиональной ответственности медицинских работников, до сих пор нет единого подхода. А последствия ввиду такого неточного определения будут однозначно не в пользу страхователя. Поэтому стоит обратить внимание на то, как страховые организации дополнительно обозначают и конкретизируют объект страхования и страховые риски.

5. СТРАХОВЫЕ РИСКИ

Как гласит ст. 9 Закона об организации страхового дела в РФ, страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Согласно указанной норме закона, событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления. К сожалению, отечественное законодательство не дает определения терминам «вероятность» и «случайность». В юридической литературе вероятность в качестве признака страхового риска понимается в виде вероятностного распределения результатов наступления какого-либо события. Случайность страхового риска означает, что событие, на случай наступления которого осуществляется страхование, может произойти или не произойти.

Ключевой риск для медицинских организаций – это возникновение обязанности возместить вред, причиненный жизни и здоровью пациента. Поэтому любая из рассматриваемых нами страховых организаций, в первую очередь, упоминает именно о данном риске.

По-разному, в зависимости от конкретного страховщика, обстоят дела с возможностью страхования рисков возникновения судебных и иных расходов. Одни страховщики сразу включают судебные и иные расходы, кто-то предлагает страхователю выбор: включать (полностью или частично) или нет. Логично, что если страхователь соглашается на включение, то увеличивается страхования премия, которая подлежит оплате страховщику.

Интересная ситуация сложилась с компенсацией морального вреда. Во-первых, компенсация морального вреда возможна только, если моральный вред является следствием причинения вреда жизни, здоровью. Практика страхования полностью игнорирует страховые риски возмещения морального вреда, не связанного с причинением вреда жизни и здоровью (примером может быть моральный вред, причиненный разглашением врачебной тайны или даже некачественным оказанием медицинских услуг). Во-вторых, в некоторых Правилах страхования требование о компенсации морального вреда по умолчанию включено в исключения из страхового случая.

Про риск возникновения обязанности уплатить штраф в рамках Закона о защите прав потребителей (который составляет 50% от присуждаемой суммы) и т.п. в Правилах и договорах страхования вообще речи не идет.

Таким образом, основными рисками, по которым осуществляется (может осуществляться) страхование профессиональной ответственности медицинских работников на сегодняшний день являются:

  • риск возникновения ответственности за причинение вреда жизни и здоровью третьих лиц в результате непреднамеренной профессиональной ошибки страхователя (застрахованного лица) при осуществлении застрахованной деятельности (см. раздел Страховой случай);
  • риск возникновения ответственности перед лицами, которые имеют право на возмещение вреда в результате смерти кормильца (пациента), если непреднамеренная профессиональная ошибка страхователя (застрахованного лица) при осуществлении застрахованной деятельности привела к смерти пациента;
  • риск возникновения непредвиденных судебных и иных расходов у страхователя, связанных с заявленными требованиями о возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью (и в данном случае, нам кажется, что лучше бы страховщики конкретизировали, что именно понимается под иными расходами);
  • риск возникновения обязанности возместить моральный вред, компенсация которого непосредственно связана с правоотношениями страхователя (застрахованного лица) и третьего лица по возмещению вреда, причиненного жизни и здоровью в результате непреднамеренной профессиональной ошибки страхователя (застрахованного лица) при осуществлении застрахованной деятельности.

В таком случае представляется верным подход АО «АльфаСтрахование», которое в своих Правилах перечисляет различные «варианты» рисков и позволяют их комбинировать. Однако не совсем понятным кажется подход АО «АльфаСтрахование» к определению самих рисков. Например, Правила устанавливают следующие виды рисков, которые можно застраховать:

  1. «наступление ответственности страхователя (застрахованного лица), признанной им добровольно с предварительного согласия страховщика или установленной вступившим в законную силу решением суда, за причинение вреда жизни и здоровью третьих лиц…»;
  2. «предъявление страхователю (застрахованному лицу) претензии (иска, требования) о возмещении вреда жизни и здоровью…»;
  3. «совершение страхователем (застрахованным лицом) и/или его работников непреднамеренной профессиональной ошибки при осуществлении застрахованной профессиональной деятельности»;
  4. «возникновение непредвиденных судебных и иных расходов страхователя (застрахованного лица), связанных с заявленными ему требованиями (исками, претензиями) о возмещении вреда жизни и здоровью, риск наступления ответственности за причинение, которого застрахован согласно пунктам 1-3».

При этом в договоре из вариантов, перечисленных в вышеуказанных пунктах 1-3, можно выбрать лишь один, а пункт 4 можно скомбинировать вместе с любым выбранным вариантом, но невозможно использовать в качестве единственного страхового риска.

Для каждого из указанных выше случаев Правила определяют особые условия, соответствие которым переводят их в категорию страховых рисков. Так, например, для второго варианта (предъявление страхователю (застрахованному лицу) претензии (иска, требования) о возмещении вреда жизни и здоровью), требуется соответствие следующим условиям:

  • претензия (иск, требование) о возмещении вреда жизни и здоровью признана страхователем (застрахованным лицом) добровольно с предварительного согласия страховщика или вступившим в силу решением суда;
  • профессиональная ошибка (упущение), повлекшая причинение вреда жизни и здоровью, допущена страхователем (застрахованным лицом) в течение периода страхования или иного периода, указанного в договоре страхования (ретроактивного периода);
  • имеется наличие прямой причинно-следственной связи между профессиональной ошибкой (упущением), допущенной при осуществлении застрахованной деятельности, и вредом жизни и здоровью, о возмещении которого предъявлена претензия;
  • требование о возмещении вреда жизни и здоровью (иски, претензии), причиненного данным событием, впервые заявлены пострадавшей стороной (выгодоприобретателем) страхователю (застрахованному лицу) в течение периода страхования.

Также считаем важным напомнить про далеко не самые приятные положения ст. 959 ГК РФ, согласно которым в период действия договора имущественного страхования страхователь (выгодоприобретатель) обязан незамедлительно сообщать страховщику о ставших ему известными значительных изменениях в обстоятельствах, сообщенных страховщику при заключении договора, если эти изменения могут существенно повлиять на увеличение страхового риска.

Статья 959 ГК РФ уточняет, что значительными во всяком случае признаются изменения, оговоренные в договоре страхования (страховом полисе) и в переданных страхователю Правилах страхования. Однако подобного однозначно недостаточно (особенно если оказалось, что стороны ничего не оговорили). Разнообразие обстоятельств и субъективный фактор не дают возможности установить, какие изменения будут считаться значительными (что, конечно же, порождает споры). Аналогичная ситуация с существенным влиянием на увеличение риска.

Страховщик, уведомленный об обстоятельствах, влекущих увеличение страхового риска, вправе потребовать изменения условий договора страхования или уплаты дополнительной страховой премии соразмерно увеличению риска. Если страхователь возражает против изменения условий договора страхования или доплаты страховой премии, то страховщик вправе потребовать расторжения договора. В случае, если страхователь не уведомит страховщика, последний вправе требовать расторжения договора страхования и возмещения убытков, причиненных расторжением договора. При этом, страховщик не вправе требовать расторжения договора, если обстоятельства, влекущие увеличение страхового риска, уже отпали.

6. СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ

Страховым случаем связана совокупность всех взаимоотношений между страховщиком и страхователем в период течения страхового договора, а также все юридические и экономические последствия, вытекающие из договора.

Крюков В.П. Очерки по страховому праву

6.1. Понятие страхового случая

Страховой случа – это совершившиеся событие, предусмотренное договором страхования, с наступлением которого у страховщика возникает обязанность произвести страховую выплату в установленном порядке.

Некоторые страховщики дают определение страховому случаю лишь в контексте причинения вреда жизни и здоровья. САО «ВСК» определяет страховой случай как «возникновение обязанности страхователя (застрахованного лица) в соответствии с законодательством Российской Федерации возместить вред, причиненный жизни и здоровью третьих лиц вследствие непреднамеренных (неумышленных) ошибочных действий (бездействия), допущенных страхователем (застрахованным лицом) при осуществлении медицинской деятельности». Однако данное определение не помогает понять, что же является страховым случаям по отношению к рискам возмещения судебных и иных расходов. Похожие определения встречаются в Правилах страхования АО «СОГАЗ». Правила страхования АО «МАКС» определяют страховой случай как «событие, предусмотренное договором страхования, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату».

Нам представляется более правильным (но далеко не идеальным) подход, примененный в Правилах АО «АльфаСтрахование», которые дают определение нескольким страховым случаям, учитывая и возникновение обязанности возместить вред, причиненный жизни и здоровью, и возникновение обязанности уплатить судебные и иные расходы.

Возможно, наши рассуждения могут показаться схоластикой и придирками. Однако четкое определение страхового случая влияет на все вытекающие в дальнейшем права и обязанности страхователя (застрахованного лица), включая возможность получения страховой выплаты. Кроме всего прочего, совершенно очевидно, что неопределенные формулировки и фразы, допускающие двойное толкование, в правилах, договорах и, конечно же, законах приводят к хаосу и бесконечному количеству судебных разбирательств.

Таким образом, предлагаем остановиться на следующих типичных примерах страховых случаев, которые далее послужат нам отправной точкой для анализа:

1. Страховой случай (назовем его далее - Страховой случай № 1) – это наступление гражданской ответственности страхователя, повлекшее обязанность возместить вред, причиненный жизни и здоровью третьих лиц (либо лиц, которые имеют право на возмещение вреда в случае смерти кормильца) и, соответственно, повлекшее обязанность страховщика осуществить выплату страхового возмещения.

2. Страховой случай (далее - Страховой случай № 2) – это возникновение непредвиденных судебных и иных расходов (и тут важно, чтобы страховщик конкретизировал, что это за иные расходы), связанных с заявленными страхователю требованиями о возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью третьих лиц (либо лиц, которые имеют право на возмещение вреда в случае смерти кормильца), повлекшее обязанность страховщика осуществить выплату страхового возмещения.

3. Страховой случай (далее - Страховой случай № 3) – это возникновение обязанности страхователя компенсировать моральный вред третьим лицам, если причинение морального вреда явилось следствием и вытекает из обстоятельств причинения вреда жизни и здоровью третьего лица, ввиду которого у страховщика возникает обязанность выплатить страховое возмещение.

Сразу оговоримся, что страховщики позволяют комбинировать страховые случаи. Однако, в любом случае, страховой случай № 1 должен иметь место. Например, можно комбинировать страховой случай № 1 и № 3, № 1 и № 2, но нельзя № 2 и № 3.

6.2. Страховой случай № 1

Чтобы ситуация действительно была признана страховым случаем, а страховщик выплатил страховое возмещение, необходимо одновременное выполнение следующих условий:

Возникновение обязанности возместить вред, причиненный жизни и здоровью

Страхователь должен быть обязан возместить вред, причиненный жизни и здоровью гражданина, согласно действующему законодательству РФ. В роли «гражданина» может быть как сам пациент, так и лица, которые имеют право на возмещение вреда в случае смерти пациента.

Вред должен быть причинен именно жизни и здоровью. Согласно пункту 2 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утв. Постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 № 522, под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды. В пункте 25 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 № 194н, уточнено, что ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью. Соответственно, медицинская помощь, оказанная без дефектов, не может расцениваться как вред здоровью, даже если она сопровождалась нарушением анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека.

Не менее важным является тот факт, что определение вреда жизни и здоровью – это прерогатива судебно-медицинской экспертизы. Определение вреда здоровью входит в компетенцию судебно – медицинского эксперта, что вытекает из Приказа Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 № 194н, а также профессионального стандарта «врач – судебно-медицинский эксперт», утв. Приказом Минтруда России от 14.03.2018 № 144н. Более того, на основании п. 4 Приказа Минздравсоцразвития РФ № 194н определение тяжести вреда (тяжкий вред, средней тяжести вред и легкий вред) также входит в задачу судебно – медицинский экспертизы и определяется врачом – судебно-медицинским экспертом.

А как известно, далеко не всегда по итогам СМЭ устанавливается вред здоровью. Дефекты медицинской помощи, нарушения критериев качества и безопасности медицинской помощи далеко не всегда приводят к причинению вреда жизни и здоровью. При этом, заключение СМЭ практически в любом случае ляжет в основу судебного решения.

Например, страхователь не получит страховое возмещение в случае, если медицинская помощь была оказана без дефектов, однако результат медицинской услуги не соответствует эстетическим требованиям пациента, (например, после экстренной лапаротомии по поводу перформативной язвы желудка на животе пациента остался рубец). В данном случае у пациента не возникает право требовать от медицинской организации возмещения вреда здоровью. В то же время, эстетические критерии могут учитываться в случае, если их наличие является дефектом оказания медицинской помощи. Например, в случае оценки результатов пластической хирургии. При указанных обстоятельствах у пациента возникает возможность требовать возмещения вреда здоровью.

Помимо всего прочего, напрашивается вполне логичный вопрос - каким образом страховщики планируют определять вред жизни и здоровью на досудебных этапах. Ведь страховщик сам не в праве судебно-медицинскую экспертизу (это полномочие судьи, следователя и т.д.). Конечно, никто не исключает возможность установить вред «самостоятельно» либо обратиться в бюро или иное экспертное учреждение, которое проведет необходимую экспертизу. Однако такая экспертиза не будет иметь ни для сторон, ни для суда обязательной и неоспоримой силы.

Правоотношения по возмещению вреда, причиненного жизни и здоровью гражданина, детально регулируются главой 59 ГК РФ. Однако мы не будем вдаваться в подробности обязательств из причинения вреда, так как это не является целью настоящей статьи. В Правилах и договорах страхования возникновение обязанности по возмещению вреда, как правило, связывается со следующими юридическими фактами:

  • вступившим в законную силу решением суда;
  • мировым соглашением, заключенным с письменного согласия страховщика;
  • досудебным соглашением об урегулировании спора (признанной претензией) с письменного согласия страховщика (но это не всегда возможно, например, положения Правил страхования СОГАЗ гласят, что в случае смерти пациента, внесудебный порядок разрешения спора не применяется).

Обратите внимание, что мы неспроста указали на обязательное получение письменного согласия страховщика на мировое соглашение и на удовлетворение претензии. В случае, если страхователь не получит согласия, это может стать основанием для невыплаты страхового возмещения.

Например, одним из оснований для отказа судом в удовлетворении требований медицинской организации о взыскании со страховщика невыплаченного страхового возмещения послужил тот факт, что страхователь (медицинская организация) заключил с пациентом мировое соглашение, не получив на то согласия страховщика (Постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 22 апреля 2015 г. № 09АП-13725/2015 по делу № А40-154860/14).

В данном вопросе нужно быть предельно внимательными, так как (помимо прочего) в договорах страховщиков может отсутствовать упоминание о том или ином основании для возникновения обязанности по возмещению вреда. Например, в договоре страхования будет указано, что «обязанность по возмещению вреда должна быть установлена вступившим в законную силу решением суда», а если решения суда не будет (а пациент и медицинская организация, например, договорятся заключить досудебное соглашение об урегулировании спора), то страхователь не сможет получить страховое возмещение.

Мы же видим, что все же лучше, когда страховые организации допускают досудебное разрешение спора, а не ограничивают страхователя обязательным наличием вступившего в законную силу решения суда. Это позволяет снизить вероятные судебные расходы, уменьшает временные затраты, а также более благоприятно по отношению к репутации медицинской организации и врача.

Территория страхования и юрисдикция

Причинение вреда должно произойти в пределах оговоренной договором территории. Территория страхования определяется в договоре. Если территория не указана, то территорией страхования «автоматически» считается Российская Федерация.

В договоре страхования может быть предусмотрен раздел «Юрисдикция», а значит выбрано право определенного государства, подлежащее применению к возникшему спору. Соответственно, если стороны указали в договоре в разделе «Юрисдикция – Российская Федерация», то и претензия о возмещении вреда должна быть заявлена в соответствии с законодательством РФ. Раздел юрисдикции позволяет сторонам определиться с правом, применяемом к отношениям с иностранным элементом (например, с иностранным лицом в качестве стороны договора).

Период страхования

Возникновение вреда должно иметь место в течение периода страхования либо, если предусмотрено договором, в течение ретроактивного периода. Ретроактивный период - период, предшествующий началу срока действия договора страхования и заканчивающийся датой начала периода страхования, в течение которого произошли события (действия), приведшие в течение срока действия договора страхования к наступлению страхового случая. То есть возникновение вреда может иметь место еще до даты заключения договора. Если условие о ретроактивном периоде не включено в договор, то возникновение вреда должно иметь место именно в период срока страхования.

Ошибка (упущение) при осуществлении профессиональной деятельности, приведшая к причинению вреда жизни и здоровью, также должна иметь место в течение периода страхования или, если предусмотрено договором, в течение ретроактивного периода. Страховщики разграничивают совершение непреднамеренной ошибки и возникновение непосредственно вреда, что логично. Например, после нарушения техники хирургической операции (момент непреднамеренной ошибки) в брюшной полости через несколько недель или даже месяцев могут образоваться патологические спайки (причинение вреда здоровью). Поэтому рекомендуем обращать на это внимание, так как не всегда ошибка и возникновение вреда связаны одним временным периодом, однако это принципиально важно для признания случая страховым.

Причинение вреда и (или) ошибка в течение ретроактивного периода будут считаться страховым случаем, если страхователь не имел заявленных в связи с этим требований (претензий), а также не знал о факте причинения вреда или факте допущенной ошибки на момент заключения договора.

Претензия считается впервые заявленной, если требование (уведомление) впервые получено страхователем (страховщиком) либо страхователю впервые стало известно о возникновении обязательства, которое приведет в дальнейшем к предъявлению требований. Если претензий в рамках одного страхового случая несколько, отсчет ведется по первой заявленной. Также все заявленные претензии, являющиеся следствием одной ошибки, рассматриваются как один страховой случай.

Обязанность страхователя по возмещению вреда может быть установлена как в течение периода страхования, так и после его окончания (если иное не предусмотрено Правилами и договором). Однако это относится к моменту предъявления требований, а не к моменту страхового случая (то есть предъявление требований возможно только для страховых случаев, произошедших до окончания периода страхования).

Требование потерпевшей стороны (имущественная претензия) должно быть впервые заявлено (существует несколько вариантов, которых придерживаются страховщики):

  • в период действия договора страхования;
  • не позднее трех лет после окончания действия договора страхования;
  • в иной оговоренный сторонами срок (например, Правила страхования СОГАЗ гласят, что требование о возмещении вреда должно быть заявлено не позднее, чем через 1 год после окончания срок действия договора страхования).

Наличие причинно-следственной связи

Практически у всех страховых организации, Правила страхования которых мы рассматривали в качестве примера, есть пункт о том, что между допущенной ошибкой и причинением вреда жизни и здоровью должна быть причинно-следственная связь (далее – ПСС). Сначала может показаться, что это вполне логичный пункт, который напрямую связан с возникновением гражданской ответственности. Так как если не установлена ПСС возникшего вреда и ошибки врача, значит и нет ответственности. Однако ПСС в случае причинения вреда жизни и здоровью при осуществлении медицинской деятельности устанавливает судебно-медицинская экспертиза.

Таким образом, без судебно-медицинской экспертизы остается лишь предполагать наличие ПСС. Тем не менее на практике, как уже указывалось выше, некоторые страховые компании включают в договор страхования и случаи с досудебной компенсацией гражданско-правовой ответственности (то есть возмещение вреда здоровья возможно и до проведения судебно-медицинской экспертизы). С другой стороны, очевидно, страховщики предполагали, что, соглашаясь на досудебную компенсацию врачебной ошибки, страхователь признает существование ПСС между дефектами в медицинской помощи и нанесенным вредом.

Кроме того, следует отметить, что причинно-следственную связь неофициально делят на прямую и косвенную. Данное деление не зафиксировано в законодательстве и носит доктринальный характер. Под прямой ПСС, как правило, понимают действия (бездействия) медицинского работника, которые непосредственно привели к вреду жизни и здоровью пациента. Например, врач-хирург во время проведения хирургической операции повредил крупный сосуд и в результате острого массивного кровотечения больной скончался. Под косвенной ПСС понимают действия (бездействия) медицинского работника, которые утяжелили состояние больного и/или замедлили его излечение. Например, вследствие нарушений при выборе антибиотиков и решения врача не проводить посевов для определения патогенной микрофлоры, у больного развилась тяжелая внутрибольничная инфекция. Подробно про причинно-следственную связь Вы можете прочитать в нашей статье.

Медицинский работник

Одним из оснований квалификации ошибки, повлекшей гражданско-правовую ответственность, является правовой статус медицинского работника, совершившего ошибку. То есть ошибку (упущение) должен совершить непосредственно сотрудник страхователя, который отвечает всем 3 нижеперечисленным условиям:

  • выполняет работу у страхователя на основании трудового или гражданско-правового договора (хотя насчет гражданско-правового договора есть свои нюансы - подробнее в нашей статье);
  • имеет право осуществлять застрахованную профессиональную деятельность по соответствующему профилю (имеет необходимое образование, прошел аккредитацию, имеет сертификат специалиста и т.д.)
  • действует (бездействует) по заданию страхователя (застрахованного лица), под его контролем.

В случае отсутствия хотя бы одного из условий, либо страхователь вообще не будет нести гражданско-правовой ответственности (например, когда медицинский работник не был связан со страхователем ни трудовыми отношениями, ни гражданско-правовым договором), либо страховщик не признает страховым случаем.

Непреднамеренная ошибка (упущение)

Как мы уже говорили, в действующем законодательстве отсутствует определение врачебной ошибки либо непреднамеренной ошибки (упущения). При этом, присутствует явная необходимость определения данных понятий в рамках страхования проф. ответственности медицинских работников. Чтобы понять, что из себя представляет непреднамеренная ошибка (именно такое понятие чаще всего используют страховщики), обратимся к Правилам страхования рассматриваемых нами страховщиков

В Правилах ЗАО «МАКС» указано, что под действиями (бездействием), повлекшими причинение вреда понимаются непреднамеренные ошибки (упущения) страхователя:

  • при постановке диагноза заболевания;
  • при назначении или проведении курса лечения, оперативных вмешательств,
  • переливания крови, внутривенного вливания, других медицинских манипуляций и процедур;
  • при назначении лекарственных препаратов;
  • в связи с преждевременным прекращением лечения, в т.ч. выпиской из стационара, закрытием больничных листов;
  • при оказании иных видов медицинской помощи (медицинских услуг), кроме видов (услуг), не отнесенных договором страхования к застрахованной деятельности.

Например, согласно п. 3.3 Правил страхования АО «СОГАЗ», под ошибочными действиями (бездействиями) понимаются неумышленные действия (бездействие) страхователя (лица, риск ответственности которого застрахован), указанные в договоре страхования и выбранные из перечня, обозначенного в Правилах.

Как можно заметить, во-первых, перечень непреднамеренных ошибок строго определен и не предусматривает иного. Во-вторых, именуя ошибку «непреднамеренной», страховщики нам дают понять, что умышленной такая ошибка быть не может.

И в данном случае необходимо рассмотреть тему умышленного причинении вреда жизни и здоровью пациента в результате действий медицинского работника. Согласно пункту 1 статьи 963 ГК РФ, страховщик освобождается от выплаты страхового возмещения или страховой суммы, если страховой случай наступил вследствие умысла страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного лица, за исключением случаев, предусмотренных пунктами 2 и 3 указанной статьи. При этом пункт 2 статьи 963 ГК РФ устанавливает, что страховщик не освобождается от выплаты страхового возмещения по договору страхования гражданской ответственности за причинение вреда жизни или здоровью, если вред причинен по вине ответственного за него лица. Существует две формы вины - это умысел и неосторожность (грубая неосторожность) - данные формы вины признаются ГК РФ.

Таким образом, в случае с причинением вреда жизни и здоровью пациента, страховщик не имеет права отказывать в выплате страхового возмещения. Более того, страховщик не может в Правилах и договоре установить свое право на отказ в страховом возмещении в случае «виновного» причинения вреда, т.к. положения ст. 963 ГК РФ подобного не предусматривают. Однако все страховщики в Правилах страхования предусматривают, что непреднамеренная ошибка (упущение) представляет собой неумышленное действий (бездействие). То есть выходит, что указание в Правилах и договоре страхования на то, что действие (бездействие) должно быть неумышленное - противоречит действующему законодательству.

Отдельно следует отметить, что согласно пункту 9 Информационного письма Президиума ВАС РФ от 28.11.2003 № 75 «Обзор практики рассмотрения споров, связанных с исполнением договоров страхования» (данное Информационно письмо до настоящего времени действительно), условие договоров (правил) имущественного страхования об отказе в выплате страхового возмещения вследствие грубой неосторожности страхователя или выгодоприобретателя является ничтожным, как противоречащее требованиям абзаца второго пункта 1 статьи 963 ГК РФ. То есть отказ вследствие грубой неосторожности прямо не предусмотрен законом.

Страховые компании иногда включают в свои Правила и договоры страхования норму, согласно которой врачебная ошибка должна отвечать критерию добросовестности (то есть не иметь элементов халатности или небрежности*). Установление подобной нормы порой достигается за счет определения ряда исключений из страховых случаев.

*Неосторожность в теории права традиционно делится на небрежность (виновный не предвидит возможность наступления общественно опасных последствий, хотя должен был и мог их предвидеть) и легкомыслие (виновный предвидит возможность наступления общественно опасных последствий, не желает их наступления, и без достаточных оснований самонадеянно рассчитывает на их предотвращение).

Позволим не согласиться с этим условием. Во-первых, отметим, что данная норма основана на устаревшем и уже не действующем законодательстве – п. 7 ст. 63 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Данный пункт действительно предполагал право медицинских работников на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей. Однако данная норма, как и сами Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, утратили свою силу еще 1 января 2012 года. В настоящее время действует Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Согласно пункту 7 части 1 статьи 72 ФЗ № 323 медицинские работники имеют право на страхование риска своей профессиональной ответственности без каких-либо дополнительных условий.

Что получается: закон, ограничивающий страхование медицинских работников лишь профессиональными ошибками, не сопровождающимися небрежным или халатным выполнением профессиональных обязанностей, давно уже прекратил свое действие. Однако его утратившие силу нормы из раза в раз механически переписываются страховщиками в Правила страхования.

Если допустить, что небрежность и легкомыслие исключают применение Правил страхования, возникает вопрос – на какие профессиональные ошибки тогда будут распространятся Правила страхования? Из определения неумышленного проступка следует то, что он может быть совершен в результате неосторожности. Иных альтернатив нет.

Если же речь идет о случае, когда медицинский работник не допустил ни небрежности, ни легкомыслия, а вред здоровью был причинен по объективным причинам без вины медицинского работника, то не возникнет оснований для привлечения к ответственности. Значит в данном случае просто нечего страховать.

Некоторые страховщики (например, САО «ВСК») не вполне правильно подошли к толкованию разновидностей неосторожности, из-за чего в Правилах страхования встречаются противоречащие друг другу положения. Так, согласно пункту 3.3.1 Правил страхования САО «ВСК» под добросовестными действиями (без элементов халатности, небрежности) подразумеваются действия, совершенные по неосторожности, то есть когда страхователь (застрахованное лицо, работник медицинского учреждения) не предвидел возможности наступления последствий своих действий (бездействия), повлекших причинение вреда третьим лицам, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия при осуществлении медицинской деятельности. Однако определение действия (бездействия), когда лицо «не предвидело возможности наступления последствий своих действий (бездействия), повлекших причинение вреда третьим лицам, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и мог предвидеть эти последствия» - это определение небрежности.

Таким образом, норма пункта 3.3.1 Правил страхования САО «ВСК» утверждает, что добросовестными действиями подразумеваются действия, совершенные по небрежности, что несомненно представляет собой противоречие и лишает этот пункт Правил всякого смысла.

Также следует обратить внимание на то, что вред здоровью может быть причинен вследствие нескольких ошибок (например, вначале было неправильно диагностировано заболевание, а после установления правильного диагноза, было назначено неверное лечение). В случае, когда несколько ошибок (упущений) привели к одному случаю причинения вреда, это считается одним страховым случаем. Если ошибки были совершены несколькими медицинскими работниками, но это привело к одному случаю причинения вреда – это также рассматривается как один страховой случай.

Если рассматривать конкретные виды профессиональных врачебных ошибок, то в Правилах различных страховщиков под непреднамеренной ошибкой понимаются:

  • Ошибки при установлении (определении) диагноза заболевания (например, такое положение предусмотрено в Правилах Ингосстрах, МАКС). Следует отметить, что данная ошибка в большинстве случаев не предполагает ответственности за постановку ошибочного диагноза здоровому человеку (поскольку такая ошибка не предполагает нанесения вреда здоровью человека, за исключением вреда, нанесенного лечением от предполагаемого заболевания).
  • Ошибки при назначении и проведении лечения (стречается в Правилах МАКС, СОГАЗ, Ингосстрах. При этом в Правилах ВСК, к примеру, не упоминается о такой ошибке, а указано об «ошибке при назначении и проведении медицинских процедур»). Один из наиболее распространенных случаев врачебных ошибок. Отметим, что термин «лечение» имеет в ФЗ № 323 строгое определение: «лечение - комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни». Поэтому, например, отождествление лечения с медицинскими процедурами (как это сделано в Правилах САО «ВСК») неверно, поскольку медицинская процедура – это лишь одна из разновидностей лечения, что значительно сужает права страхователя. Также стоит обратить внимание на то, что лечение является всего лишь одной из составляющих медицинской услуги наравне с диагностикой, профилактикой и медицинской реабилитацией. И если еще условные ошибки диагностики вынесены большинством страховщиков в отдельную разновидность ошибок, то ошибки при проведении профилактики и медицинской реабилитацией остаются за бортом страхования. Поэтому Факультет Медицинского Права считает нежелательным использовать в договорах термин «лечение» по вышеозначенным причинам. Даже сам термин «лечение» включает фактически, но не юридически такие виды лечения, по которым страховщики, как правило, не хотят выплачивать страховые выплаты даже в случае наличия врачебной ошибки (например, ошибки при назначении санитарно-курортного лечения).
  • Ошибки при назначении и применении лекарственных препаратов (присутствует, например, у СОГАЗ, ВСК, Ингосстрах, МАКС). Указанная формулировка не предполагает включения в объем страховой ответственности ошибки при применении медицинских изделий, что представляется нам не вполне верным. Значительная часть исков к медицинским организациям, связанных с вредом здоровью, базируется на ошибках в использовании медицинских изделий (например, в категорию таких ошибок попадет неправильный выбор дозы излучения при использовании рентгенаппарата).
  • Ошибки, допущенные при проведении операций (есть в Правилах МАКС, ВСК, Правила Ингосстрах конкретизируют, что «ошибки, допущенные при проведении хирургических операций»). Формулировка «ошибки при проведении операций» является неполной, поскольку не учитывает возможности причинения вреда здоровью в результате медицинских манипуляций, не относящихся к операциям. При этом такие манипуляции могут быть как инвазивными (например, врач при проведении колоноскопии повредил стенку кишечника), так и неинвазивными (например, медицинский работник, пытаясь вправить вывих, сломал пациенту кость). Наиболее оптимальна формулировка АО «МАКС»: «ошибки при проведении оперативных вмешательств, переливания крови, внутривенного вливания, других медицинских манипуляций и процедур».
  • Заражение пациента инфекционным заболеванием (предусмотрено у СОГАЗ, ВСК). Указанная формулировка совершенно неинформативна, поскольку несмотря на принципы асептики и антисептики, любое инвазивное вмешательство сопровождается контаминацией некоторого количества микроорганизмов, которые теоретически могут привести к возникновению неспецифических инфекционных осложнений (наиболее банальное из которых - нагноение операционной раны). При этом инфицирование не всегда приводит к заболеванию. Если и приводит, то врачебная ошибка должна рассматриваться не как само инфицирование, а как погрешность в выполнении операции/манипуляции, что не требует дополнительной квалификации. Очевидно, что под «инфицированием» имелось в виду заражение пациента инфекционным заболеванием. Данная формулировка более точна, поскольку МКБ-10 содержит исчерпывающий перечень инфекционных болезней.
  • Иные ошибки, выраженные как действием, так и бездействием.

Таким образом, можно предположить, что перечни непреднамеренных ошибок, приведенные в Правилах и договорах страхования, формировались специалистами, которые не знакомы со спецификой медицинской деятельности. Это проявилось в использовании несоответствующей терминологии, что оставляет возможность спорных толкований врачебной (профессиональной) ошибки. Тем самым закладывается основа для конфликтов и судебных споров между страховщиком и страхователем в будущем.

Исключения из страхового случая (объема страховой ответственности)

Если ситуация, в результате которой жизни и здоровью пациента был нанесен вред, входит в число исключений из страхового случая, то страхователь не сможет получить страховое возмещение ввиду того, что случай не будет признан страховым.

Анализируя Правила страхования разных страховых организаций, можно заметить, что раздел про исключения из страхового случая довольно объемный и содержит немалое количество положений, которые зачастую совпадают у страховщиков, например:

  • осуществление деятельности лицами, находящимися в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
  • осуществлении деятельности без наличия лицензии, а также нарушение установленных требований и условий лицензирования медицинской деятельности либо (в качестве менее радикального варианта) нарушения порядков оказания медицинской помощи (отметим, что данное условие выводит из-под объема страхования подавляющую часть правонарушений, повлекших причинение вреда)
  • осуществлении деятельности или оказании услуг, не определенных в договоре страхования;
  • осуществление деятельности лицами, не имеющими соответствующего образования, аттестации, квалификации и т.д. (к примеру, страховщик не преминет воспользоваться просроченным сертификатом специалиста, вовремя не пройденным повышением квалификации).

Конечно, несмотря на некоторые сходства, перечень исключений у страховщиков все же различный. Далее мы продемонстрируем некоторые из исключений, которые присутствуют у разных страховщиков. Так случай не будет являться страховым при:

  • эксплуатации страхователем любого вида транспорта (Ингосстрах) Прим. Данное исключение достаточно загадочно, однако мы можем предположить, что страховщик пытался вывести из-под объема страховой ответственности вред жизни и здоровью пациента, связанный с его транспортировкой на авто- или авио-транспорте. Однако даже при таком прочтении, получается, что страховыми не будут являться абсолютно все случаи, произошедшие в автомобиле скорой помощи или самолете санавиации – вне зависимости от того, связаны ли они с перевозкой. Например, под исключение подпадет врачебная ошибка, связанная с неправильной дозировкой лекарственного средства, введенного в салоне автомобиля скорой помощи (произошла во время эксплуатации страхователем транспорта). Поэтому, на наш взгляд, намного удачнее было бы сформулировать это исключение как «причиненное вследствие эксплуатации страхователем любого вида транспорта».
  • использовании страхователем в лечебном процессе донорской крови, не имеющей сертификата установленного образца, а также лекарственных препаратов с истекшим сроком годности (Ингосстрах);
  • причинении вреда в связи с отсутствием необходимых медицинских и лекарственных средств, препаратов, инструментов или оборудования (АльфаСтрахование);
  • недостатках и/или дефектах медицинского оборудования, которые были известны страхователю или его медицинским работникам до оказания медицинской услуги, повлекших причинение вреда пациенту (МАКС);
  • случаях эстетических последствий операций, в том числе косметических (СОГАЗ);
  • проведении экспериментальных операций, клинических (доклинических) исследований лекарственных средств (ВСК);
  • проведении лечения/предоставления услуг для стимуляции/избежания беременности, включая операции по стерилизации, искусственному оплодотворению и/или аборты (ВСК).

Исключений может быть огромное количество. Рекомендуем внимательнейшим образом изучать все перечисленные пункты в общих и дополнительных Правилах страхования в разделе «исключение из страхового случая» или «исключения из объема ответственности». Однако иногда страховщики позволяют выводить некоторые случаи из разряда исключений при условии увеличения страховой премии.

6.3. Страховой случай № 2. Судебные и иные расходы страхователя

В большинстве случаев страхователь сам решает, будут ли включены в страховое возмещение (помимо возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью) судебные и иные расходы. Например, об этом говорят нам положения Правил АО «АльфаСтрахование», позволяющие комбинировать риски, которые покрываются страховым возмещением (то есть страхователю можно выбрать, будут ли входить в страховое возмещение судебные и иные расходы или нет).

Важно отметить, что судебные и иные расходы, о которых мы говорим в данном разделе, относятся именно к медицинской организации-страхователю. Далее возникает вполне логичный вопрос, что именно входит в понятие судебные, а самое главное - в иные расходы. Важно также какими документами Страхователь должен подтверждать такие расходы. Давайте рассмотрим на конкретных примерах.

АльфаСтрахование
Что входит в судебные и иные расходы Чем подтверждается
расходы на защиту страхователя (застрахованного лица) при ведении дел в суде, арбитражном суде или коммерческом арбитраже, включая расходы на оплату услуг экспертов и адвокатов чеки, квитанции, платежные поручения, договор с юридической фирмой, договор с адвокатом, договор с экспертными организациями, акты, документы, подтверждающие выполненные работы
расходы по уменьшению причиненного страховым случаем вреда заключенные договоры, чеки, квитанции, платежные поручения, акты, документы, подтверждающие выполненные работы
необходимые и целесообразные расходы по выяснению обстоятельств событий, в результате которых страхователю (застрахованному лицу) было предъявлено требование о возмещении вреда, и/или степени виновности страхователя (застрахованного лица) и/или его работников. Расходы самого страхователя (застрахованного лица) по рассмотрению предъявленных ему требований (работа собственного персонала, и т.п.) к таким расходам не относятся и страхованием не покрываются. правила не конкретизируют
расходы, понесенные страхователем (застрахованным лицом) в результате предъявления ему требования о возмещении вреда, на внесудебное юридическое сопровождение в случае получения от страховщика предварительного письменного согласия в отношении размера и формы таких расходов. Все поименованные расходы должны быть предварительно согласованы со страховщиком в письменной форме. правила не конкретизируют
ВСК
Что входит в судебные и иные расходы Чем подтверждается
расходы на оплату услуг представителей и иные услуги, связанные с подачей документов в суд договор с организацией, оказывающей данные услуги (иные услуги, связанные с подачей документов в суд), и документ об оплате.
расходы на проведение экспертизы договор с экспертной организацией (которую предварительно письменно одобрил страховщик) и документ об оплате.
Однако не совсем понятно, как страховщик планирует «одобрять» экспертную организацию (если речь идет о СМЭ), ведь заранее невозможно определить бюро СМЭ, в которое суд решит направить дело на экспертизу.
расходы по уменьшению размера вреда подтверждается договорами, счетами, актами выполненных работ, товарными накладными, которые свидетельствуют о фактически произведенных расходах.

Для того, чтобы страхователь мог получить страховое возмещение, в которое будут включены затраты на судебные и иные расходы, необходимо одновременное соблюдение условий, которые мы описывали в подразделе «Страховой случай № 1», как так возникновение судебных и иных расходов должно быть непосредственно обусловлено предъявлением требования о возмещении вреда жизни и здоровью.

Подводя итог, можно сказать, что в большей степени в судебные и иные расходы страховщики включают:

  • расходы на оплату услуг представителей,
  • расходы на проведение экспертизы,
  • расходы по уменьшению размера вреда (к сожалению, страховщики не поясняют состав таких расходов. Тем не менее, можно предположить, что имеются ввиду расходы на уменьшение убытков от страхового случая, предусмотренные ч. 1 ст. 962 ГК РФ),
  • расходы, направленные на выяснение обстоятельств дела.

Про судебные расходы:

Статья 88 ГПК РФ гласит, что судебные расходыs состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела. К издержкам, связанным с рассмотрением дела, относятся (ст. 94 ГПК РФ):

  • суммы, подлежащие выплате свидетелям, экспертам, специалистам и переводчикам;
  • расходы на оплату услуг переводчика, понесенные иностранными гражданами и лицами без гражданства;
  • расходы на проезд и проживание сторон и третьих лиц, понесенные ими в связи с явкой в суд;
  • расходы на оплату услуг представителей;
  • расходы на производство осмотра на месте;
  • компенсация за фактическую потерю времени;
  • связанные с рассмотрением дела почтовые расходы, понесенные сторонами;
  • другие признанные судом необходимыми расходы.

В судебные расходы не входит работа сотрудников страхователя (например, если у страхователя имеется свой юридический отдел), а также различные производственные, канцелярские расходы и т.п. Однако, в любом случае, конкретизацию того, что именно входит в судебные и иные расходы, необходимо уточнять у страховщика и внимательнейшим образом изучать Правила страхования.

Стоит сказать, что зачастую страховщики требуют согласовывать с ними компанию (представителя страхователя), которая будет осуществлять юридическую поддержку и вести дело в суде. Поэтому если у страхователя уже есть проверенная организация-партнер, целесообразно настаивать на включение в договор положения о том, что выбор юридической фирмы является прерогативой страхователя.

Отметим, что возможные судебные расходы, связанные с тяжбами о возмещении вреда причиненного жизни и здоровью, не ограничиваются расходами страхователя на подготовку к судебному процессу и ведение дела в суде. Судебные расходы в рамках гражданского процесса несет и пострадавший пациент (или иное лицо, имеющее право на возмещение вреда), обратившийся в суд с иском к МО.

Согласно ст. 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы. Стороне, в пользу которой состоялось решение суда, по ее письменному ходатайству суд присуждает с другой стороны расходы на оплату услуг представителя в разумных пределах (ст. 100 ГПК РФ).

Таким образом, если выгодоприобретатель (как правило, пострадавший пациент), победив в судебном процессе, взыскал со страхователя компенсацию вреда жизни и здоровью, последний должен компенсировать ему понесенные судебные расходы (конечно, если о таковых будет надлежащим образом заявлено пострадавшим, и суд взыщет расходы). При этом, страховщики не упоминают о таком варианте развития событий. Если Правила и договор страхования не называет такое событие в качестве страхового случая, то страхователь не сможет получить страховое возмещение, в которое будут включены присужденные в пользу истца судебные расходы. Об этом свидетельствует и судебная практика.

Так, дойдя до кассационной инстанции, суд признал верным решение суда первой инстанции, который взыскал со страховщика «М» моральный вред, а со страхователя «Л» судебные расходы истца. Обосновывалось данное решение тем, что согласно заключенному между Л и М договору страхования, страховое возмещение включало моральный вред, но не включало судебные расходы (Кассационное определение Судебная коллегия по гражданским делам суда Ханты-Мансийского автономного округа – Югры от 29.06.2010г. по делу № № 33-2820/2010).

С государственной пошлиной обстоят дела немного иначе. Ввиду того, что страховщик и страхователь выступают в суде как соответчики, суды, присуждая выплату государственной пошлины, зачастую разделяют ее поровну между страховщиком и страхователем.

Так суд в апелляционной инстанции оставил без изменения решение суда первой инстанции, которое определяло обязанность страхователя выплатить судебные расходы (судебные издержки), так как в страховое возмещение по договору страхования они не входили. Однако государственную пошлину все же взыскали с обоих ответчиков - страхователя и страховщика (Апелляционное определение Судебная коллегия по гражданским делам Омского областного суда от 14.01.2015г. по делу № 33-86/2015).

6.4. Страховой случай № 3. Моральный вред

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации такого вреда (ст. 151 ГК РФ).

По вопросам компенсации морального вреда существует Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», которое гласит, что причинение вреда жизни или здоровью гражданина умаляет его личные нематериальные блага, влечет физические или нравственные страдания. Потерпевший, наряду с возмещением причиненного ему имущественного вреда, имеет право на компенсацию морального вреда при условии наличия вины причинителя вреда. При этом следует иметь в виду, что поскольку потерпевший в связи с причинением вреда его здоровью во всех случаях испытывает физические или нравственные страдания, факт причинения ему морального вреда предполагается. Установлению подлежит лишь размер компенсации морального вреда.

Возникновение обязанности компенсировать моральный вред должно быть непосредственно связано с причинением вреда жизни и здоровью третьего лица страхователем (застрахованным лицом). Правом на компенсацию морального вреда, обусловленного причинением вреда жизни и здоровью, пострадавшие пациенты пользуются в подавляющем большинстве случаев практически без исключения. Именно поэтому для медицинской организации важно, чтобы в страховое возмещение входил моральный вред. Некоторые страховые организации допускают возможность включения морального вреда. В Правилах Ингосстрах и Альфастрахование моральный вред изначально включен в раздел «Исключение из объема страховой ответственности», однако дополнительно указано, что «…договором страхования может быть предусмотрено возмещение морального вреда».

Безусловно, в практике медицинских организаций иногда происходят инциденты нанесения пациенту морального вреда, не связанного с причинением вреда жизни и здоровью. Так, например, моральный вред может быть причинен вследствие разглашения медицинским работником врачебной тайны пациента; дискриминации пациентов по признаку национальности, расы или религиозной принадлежности; ущемления прав потребителей; оказание некачественных услуг и услуг, не отвечающих требованиям безопасности; наличия недостатков оказанных услуг и т.д. В таком случае пострадавший тоже может потребовать компенсации (в том числе и в судебном порядке), однако данный моральный вред не страхуется и, соответственно, не компенсируется страховщиком. То есть моральный вред без сопутствующего вреда жизни и здоровью исключен из страхования проф. ответственности врачей.

Стоит отметить, что для того, чтобы страховщик выплатил страховое возмещение, в которое будет включен моральный вред, в большинстве случаев будет необходимо решение суда, в котором как раз и устанавливается обязанность по выплате морального вреда, а также его размер.

6.5. Алгоритм действий при наступлении страхового случая

Алгоритм действий при наступлении страхового случая

*Обращаем внимание, что уведомление о страховом случае является обязательным независимо от того, упоминают про это Правила страхования и (или) договор страхования. Ст. 961 ГК РФ устанавливает, что страхователь по договору имущественного страхования после того, как ему стало известно о наступлении страхового случая, обязан незамедлительно уведомить о его наступлении страховщика или его представителя. Если договором предусмотрен срок и (или) способ уведомления, оно должно быть сделано в условленный срок и указанным в договоре способом. Неисполнение данной обязанности дает страховщику право отказать в выплате страхового возмещения, если не будет доказано, что страховщик своевременно узнал о наступлении страхового случая либо что отсутствие у страховщика сведений об этом не могло сказаться на его обязанности выплатить страховое возмещение.

7. ФИНАНСОВАЯ СТОРОНА СТРАХОВАНИЯ

7.1. Страховая сумма, лимит ответственности и франшиза

Страховая сумма – определенная договором денежная сумма, исходя из которой устанавливаются размеры страховой премии и страховой выплаты. Именно в пределах данной суммы страховщик несет ответственность за выполнение своих обязательств по договору страхования.

Страховую сумму взаимно определяют страховщик и страхователь. Некоторые страховые организации позволяют в период действия договора изменить страховую сумму путем заключения дополнительного соглашения. Страховая сумма бывает:

  • Агрегатная – предельная сумма по всем страховым случаям в совокупности.
  • Неагрегатная – предельная сумма по одному и каждому конкретному страховому случаю отдельно.

При выплате страхового возмещения страховая сумма уменьшается на размер выплаченного возмещения. В пределах страховой суммы устанавливается лимит ответственности. Лимит ответственности (далее – ЛО) – это предельная сумма выплаты страхового возмещения. Можно установить отдельные лимиты ответственности:

  • на одного пострадавшего;
  • на одного работника;
  • на один страховой случай;
  • на отдельную категория страхового риска (например, на компенсацию вреда жизни или здоровью; на компенсацию судебных и иных расходов; на компенсацию морального вреда).

ЛО может устанавливаться как по одному страховому случаю, так и в отношении всех страховых случаев. Если ЛО установлен по одному страховому случаю, то размер выплаты страхового возмещения по каждому конкретному страховому случаю не может превышать установленную величину ЛО (неагрегатный ЛО). Если ЛО устанавливается в отношении всех страховых случаем (агрегатный ЛО), то при наступлении страхового случая размер ЛО уменьшается пропорционально размеру страховой выплаты и так по каждому отдельному страховому случаю. В наиболее распространенном случае ЛО устанавливается по отдельным категориям риска.

Решение Гагаринского районного суда г. Москвы от 21.01.2014 по делу № 2-18/2014 (оставлено без изменения - определение Московского городского суда от 27.11.2014 № 4г/8-12512). Пациенту был причинен вред здоровью в результате оказания медицинских услуг. Пациент обратился в суд о взыскании убытков, возмещении вреда здоровью, компенсации морального вреда. Профессиональная ответственность врачей МО на момент лечения истца была застрахована с лимитом ответственности на один страховой случай 150000,00 руб., по судебным издержкам - 3000,00 руб., по экспертизе 5000,00 руб., с безусловной франшизой 3000,00 руб. Частично удовлетворяя требования истицы, суд взыскал со страховщика в счет возмещения убытков 147000 руб. 00 коп. и судебные издержки 3000 руб. 00 коп. (то есть всего 150 000 – что как раз «вмещается» в лимит ответственности). А с МО суд взыскал в счет возмещения убытков 3400 руб. 00 коп., компенсацию морального вреда 30000 руб. 00 коп., штраф 16700 руб. 00 коп., судебные издержки 24769 руб. 50 коп.

Таким образом, в типичном страховом договоре страховая сумма служит для установления предельной суммы, которая будет возмещена в целом по всем страховым случаям, произошедшим в период страхования, а лимит ответственности ограничивает размеры страхового возмещения по каждой категории страхового риска.

Правилами и договором страхования также может быть установлена франшиза – часть ущерба, которая не возмещается страховщиком. Франшиза может быть установлена в процентах к страховой сумме либо в определенном размере. Франшиза бывает:

  • условная - страховщик освобождается от возмещения ущерба, если его размер не превышает размер франшизы, однако возмещает его полностью в случае, если размер ущерба превышает размер франшизы;
  • безусловная – страховщик во всех случаях производит страховую выплату за вычетом суммы франшизы. Размер такой франшизы всегда вычитается из размера убытков, подлежащих возмещению.

По общему правилу франшиза устанавливается безусловная и по каждому конкретному страховому случаю, однако Правилами и договором страхования может быть предусмотрен и иной порядок.

7.2. Страховая премия

Страховая премия – это плата за страхование. Соответственно уплачивает страховую премию страхователь страховщику. Уплатить страховую премию страхователь может единоразово или в рассрочку в зависимости от условий договора, которые определяют порядок и условия уплаты страховой премии. Иногда даже вступление договора страхования в силу ставится в зависимость от уплаты страховой премии.

Страховая премия определяется в соответствии со страховыми тарифами (ставка страховой премии с единицы страховой суммы с учетом объекта страхования, страховых рисков и иных условий). Страховая премия, уплачиваемая страхователем, будет зависеть от:

  • избранной страховой суммы (то есть предельно возможной суммы выплат страхового возмещения по всем страховым случаям);
  • включения расходов по возмещению морального вреда, расходов на судебную защиту и иных предусмотренных расходов, а также установленного лимита ответственности.

Если договор страхования заключается на 1 год, на примере Ингосстраха продемонстрируем Вам возможные варианты расчета страховой премии.

Вариант 1 Вариант 2 Вариант 3
Лимит ответственности по всем и каждому случаям, руб. 500 000 1 000 000 2 000 000
Франшиза Не устанавливается Не устанавливается Не устанавливается
Период страхования 1 год 1 год 1 год
Количество застрахованных медицинских работников 7 врачей, 4 сотрудника среднего мед.персонала 7 врачей, 4 сотрудника среднего мед.персонала 7 врачей, 4 сотрудника среднего мед.персонала
Включение в покрытие морального вреда нет да нет да нет да
Страховая премия, руб. 35 000 50 000 47 700 62 700 68 600 83 600

*Данные суммы рассчитывались индивидуально с учетом предоставленной страхователем (стоматологическая клиника) информации страховщику. Информация запрашивалась в январе-феврале 2019 года. Для расчета страховой премии медицинской организации необходимо в индивидуальном порядке обратиться к страховщику.

7.3. Понятие, размер и особенности страховой выплаты

Страховая выплата – это денежная сумма, которая определена Правилами и договором страхования, и выплачивается страховщиком страхователю (третьему лицу, выгодоприобретателю) при наступлении страхового случая (п. 3 ст. 10 Закона Об организации страхового дела в РФ).

Размер страхового возмещения зависит от наступившего страхового случая (а как мы выяснили, это может быть не только непосредственно возникновение обязанности возместить вред, причиненный жизни и здоровью). Размер определяется страховщиком (привлеченным страховщиком экспертом) на основании документов, свидетельствующих о наступлении того или иного страхового случая.

Размер страховой выплаты не может превышать страховую сумму и лимит ответственности. В связи с этим стоит упомянуть о ст. 1072 главы 59 ГК РФ, которая имеет немаловажное значение: «юридическое лицо или гражданин, застраховавшие свою ответственность в порядке добровольного или обязательного страхования в пользу потерпевшего (статья 931, пункт 1 статьи 935 ГК РФ), в случае, когда страховое возмещение недостаточно для того, чтобы полностью возместить причиненный вред, возмещают разницу между страховым возмещением и фактическим размером ущерба.

В судебном порядке именно таким образом происходит «распределение»: страховая организация возмещает потерпевшему пациенту (выгодоприобретателю) вред в рамках установленного лимита ответственности. И в случае, если такой суммы оказалось недостаточно – разницу выплачивает страхователь-МО.

Суд взыскал со страховщика имущественный и моральный вред в рамках лимита ответственности, а оставшуюся «непокрытую договором страхования» часть морального вреда взыскал с МО-страхователя. Притом судебные расходы были взысканы с МО-страхователя, а государс твенная пошлина разделена поровну между страховщиком и страхователем (Решение Аксубаевского районного суда Республики Татарстан от 14.04.2011 по делу № 2-117/2011).

Если сумма страхового возмещения, подлежащая выплате всем пострадавшим третьим лицам в результате одного страхового случая, больше страховой суммы (лимита ответственности) по договору страхования, то выплата страхового возмещения каждому пострадавшему производится в размере пропорциональном его доле ущерба в общем размере ущерба по страховому случаю.

В страховое возмещение страховщики не включают:

  • убытки (имущественные потери, включая упущенную выгоду). Отечественное законодательство, в частности Закон об организации страхового дела в РФ, допускает лишь страхование риска гражданской ответственности за нарушение договора, но не убытков, обусловленных необходимостью исполнять санкции, связанные с нарушением законодательства о защите прав потребителей (замена некачественной услуги на аналогичную услугу, устранение недостатков услуги и т.д.).
  • штрафы, неустойки, пени. С одной стороны, можно понять логику, почему не включат штрафов, неустоек и пеней - ввиду их «карательной» правовой природы и отсутствия подобного объекта страхования. А применительно к оказанию медицинских услуг, согласно ст. 13 Закона РФ «О защите прав потребителей», за несоблюдение в добровольном порядке требований потребителя установлена ответственность в виде штрафа в размере пятидесяти процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя. И стоит признать, что такие штрафы на практике бывают довольно внушительных размеров, особенно когда в пользу пациента взыскиваются суммы от 1 млн. рублей.

В вопросе того, что входит в страховое возмещение, все индивидуально. Как мы уже не раз упоминали, все будет зависеть от того, что определено в Правилах и договоре страхования конкретного страховщика, а также как определены страховые случаи. При обобщенном анализе Правил страхования различных страховщиков, можно сказать, что в большинстве своем в страховое возмещение может входить:

1. Если вред причинен здоровью пациента, возмещается (гл. 59 ГК РФ):

  • утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь;
  • дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение (ст. 1085 ГК РФ). В данном случае также имеются некоторые особенности при возмещении вреда, причиненного несовершеннолетнему, недееспособному и т.д.

2. В случае смерти пациента возмещается (гл. 59 ГК РФ):

  • лицам, имеющим право на возмещение вреда в связи со смертью кормильца (ст. 1088 ГК РФ), вред возмещается в размере той доли заработка (дохода) умершего, которую они получали или имели право получать на свое содержание при его жизни (ст. 1089 ГК РФ);
  • расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы (ст. 1094 ГК РФ).

3. Документально подтвержденные, обоснованные, необходимые и целесообразные судебные и иные расходы страхователя, в частности:

  • на ведение дела в суде (оплату услуг представителей, адвокатов, экспертов, специалистов, переводчиков и т.д.);
  • на выяснение обстоятельств и причин наступления страхового случая;
  • направленные на уменьшение причиненного вреда.

4. Компенсация морального вреда, обусловленного причинением вреда здоровью, если Правила и договор страхования такое предусматривают.

Сама сумма страхового возмещения (в материальном смысле) может быть выплачена страховщиком как страхователю (например, если речь идет о судебных и иных расходах страхователя), так и непосредственно третьему лицу-выгодоприобретателю (возмещение вреда жизни и здоровью, моральный вред). На практике, при страховании профессиональной ответственности медицинских работников, в большинстве случаев страховое возмещение выплачивается выгодоприобретателю (постаревшему пациенту или иному лицу, имеющему право на компенсацию).

Момент выплаты страхового возмещения также может отличаться в зависимости от Правил страхования и страхового Договора. Страховое возмещение может быть выплачено во внесудебном порядке, после вступления решения суда в законную силу, либо в случае заключения мирового соглашения. Для каждой ситуации Правила страхования определяют ряд действий страхователя (в большинстве своем они связаны с предоставлением документов), которые он должен совершить для получения страховой выплаты. Например, в течение установленного срока представить заявление о страховой выплате; договор страхования, документы, подтверждающие уплату страховой премии; акты, экспертные заключения, документы, подтверждающие расходы на лечение и восстановление здоровья потерпевшего третьего лица и так далее.

7.4 Отказ в выплате страхового возмещения. Основания для освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения.

Ранее мы уже писали, что некоторые важные особенности страхования определяет гл. 48 ГК РФ, в том числе условия освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения и его право на отказ в выплате. Так, например, ст. 964 ГК РФ определяет общие основания освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения (если договором не предусмотрено иное):

  • воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;
  • военных действий, а также маневров или иных военных мероприятий;
  • гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок.

Следует обратить внимание на то, что перечень общих оснований освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения значительно сужен по сравнению со стандартными обстоятельствами непреодолимой силы (форс-мажорными обстоятельствами). В частности, в данный перечень не входят стихийные бедствия, эпидемии (!), террористические акты и диверсии, техногенные катастрофы, а также принятие органами государственной власти нормативно-правовых актов, в том числе запретительного характера.

Отказ в выплате также возможен при наличии в действиях страхователя тех или иных погрешностей, которые четко определены законодательством в качестве оснований для отказа в выплате. Поэтому в первую очередь следует обратить внимание на нормы статьи 961 ГК, согласно которым неуведомление или несвоевременное уведомление страхователем или выгодоприобретателем страховщика о наступлении страхового случая дает последнему право отказать в выплате страхового возмещения, если не будет доказано, что страховщик своевременно узнал о наступлении страхового случая, либо что отсутствие у страховщика сведений об этом не могло сказаться на его обязанности выплатить страховое возмещение. К аналогичным последствиям, то есть к отказу в выплате страхового возмещения, приводит и уведомление страховщика не предусмотренным в договоре способом (обращаем внимание на то, что таким будет считаться и предоставление страховщику документов не в полном объеме).

Также существует возможность частичного отказа в выплате страхового вознаграждения. Согласно пункту 1 статьи 962 ГК, при наступлении страхового случая, предусмотренного договором имущественного страхования (разновидностью которого выступает страхование профессиональной ответственности), страхователь обязан принять разумные и доступные в сложившихся обстоятельствах меры, чтобы уменьшить возможные убытки. Принимая такие меры, страхователь должен следовать указаниям страховщика, если они сообщены страхователю. При этом, страховщик освобождается от выплаты страхового возмещения в части убытков, возникших вследствие того, что страхователь умышленно не принял разумных и доступных ему мер, чтобы уменьшить возможные убытки.

Следует помнить о том, что отказ в выплате страхового вознаграждения возможен только по основаниям, прямо установленным в законодательстве. Самовольное включение страховщиком в договор иных условий, предусматривающих отказ от выплаты страхового вознаграждения, не допускается. Следует отметить, что речь идет только об отказе от выплаты – то есть тех ситуаций, когда страховщик признал, что имел место страховой случай; ситуации, когда страховщик вносит в договор условия, исключающие инцидент из числа страховых случаев, не являются «отказом от выплаты страхового вознаграждения» в узкоюридическом смысле - это отказ от признания случая страховым.

Отказ в выплате страхового возмещения должен быть оформлен в письменном виде, и страхователь имеет право обжаловать его в судебном порядке.

8. РЕГРЕСС И СУБРОГАЦИЯ

Практически в любом договоре страхования встречается такой раздел, как «Регресс» или «Суброгация». Эти понятия не тождественны, хотя их очень часто путают. О том, в чем отличие двух данных понятий и какое из них применимо при страховании профессиональной ответственности медицинских работников будет изложено в настоящем разделе.

Статья 965 ГК РФ говорит о том, что суброгация – это переход к страховщику прав страхователя на возмещение ущерба, а точнее если договором имущественного страхования не предусмотрено иное, к страховщику, выплатившему страховое возмещение, переходит в пределах выплаченной суммы право требования, которое страхователь (выгодоприобретатель) имеет к лицу, ответственному за убытки, возмещенные в результате страхования (часть 1 статьи 965 ГК РФ).

Частью 1 статьи 1081 ГК РФ установлено, что лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом. Таким образом, ГК РФ определяет регресс, как право обратного требования лица, возместившего вред, к лицу, причинившему вред.

В ГК РФ определено, что суброгация предполагает переход права требования от страхователя (выгодоприобретателя). В рамках рассматриваемой темы право требования возникает именно у выгодоприобретателя (пациент; лицо, которые согласно действующему законодательству имеет право на возмещение вреда в связи со смертью пациента), который не совпадает со страхователем (медицинская организация).

Право требования у выгодоприобретателя возникает в случае причинения вреда его жизни или здоровью. При этом согласно статье 150 ГК РФ жизнь и здоровью является нематериальным благом, принадлежащим гражданину от рождения, подобные блага неотчуждаемы и непередаваемы. Таким образом, право требования возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью гражданина вытекает из неимущественных прав и других нематериальных благ пациента и неразрывно связано с его личностью. А согласно статье 383 ГК РФ переход к другому лицу прав, неразрывно связанных с личностью, не допускается. Следовательно, законодательство не допускает передачу права потерпевшего (пациента) на возмещение вреда жизни и здоровью. Данная точка зрения также находит свое отражение в пункте 71 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26.12.2017 № 58 «О применении судами законодательства об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств».

Таким образом, применение суброгации при страховании профессиональной ответственности медицинского работника невозможно в виду того, что право требования выгодоприобретателя связано с неотчуждаемыми правами такого выгодоприобретателя. Такое право требования не переходит по наследству.

Исходя из определения регресса можно заключить, что у страховщика, выплатившего страховое возмещение выгодоприобретателю, возникает новое право (а не переход старого, как при суброгации!) - право обратного требования к лицу, причинившему вред.

То есть, суброгация – это частный случай замены кредитора в обязательстве. Регресс же не предполагает последовательное существование двух разных обязательств без замены сторон: прекращение первого обязательства (осуществление выплаты) вызывает появление второго обязательства (регрессное требование).

Указанное выше служит объяснением различий в походах к исчислению сроков исковой давности суброгации и регресса. При суброгации срок исковой давности начинает исчисляться с наступления страхового случая. В то же время при регрессе начальным моментом срока является момент, когда страховщик выплатил возмещение (то есть с момента возникновения второго, регрессного обязательства).

В рассматриваемом нами случае важно также понимать, что пациенту, как правило, вред причиняется конкретным медицинским работником и такой медицинский работник несет материальную ответственность (согласно ТК РФ). А гражданскую ответственность всегда будет нести его работодатель – то есть медицинская организация. Особенности возложения на работодателя ответственности за вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей, главным образом отражены в статье 1068 ГК РФ (подробнее см. в разделе «Кого будем страховать?»).

То есть страховая компания не имеет законных оснований предъявлять регрессное требование к работнику, виновному в нанесении вреда (пример из судебной практики: Постановление ФАС Поволжского округа от 07.12.2010 по делу № А65-5128/2010; Определение ВАС РФ от 28.03.2011 № ВАС-3146/11). При этом, медицинская организация имеет право регрессного требования к своему работнику, однако денежное выражение такого требования в большинстве случаев будет ограничено ТК РФ. Так, по общему правилу статьи 241 ТК РФ за причиненный ущерб работник несет материальную ответственность в пределах своего среднего месячного заработка. При этом статья 243 ТК РФ устанавливает случаи полной материальной ответственности работника (например, умышленное причинение ущерба; причинение ущерба в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения и т.д.).

10. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На бумаге и на деле – страховка понарошку

«Быть иль не быть? Вот в чем вопрос? Что лучше?»

Система страхования профессиональной ответственности медицинских работников содержит абсолютно не те правила и условия, которые могли бы действительно «помочь» медицинским организациям. Правила содержат огромное количество исключений, зачастую очень важных для страхователей, ввиду которых на практике и получается, что медицинская организация несет огромные финансовые потери. Страховые организации стараются всячески увеличить варианты, когда они могут отказать в страховом возмещении, устанавливая при этом колоссальное количество требований.

Конечно же, это не остается незамеченным со стороны медицинских организаций, которые оставшись несколько раз без страхового вознаграждения, проникаются недоверием к самому институту страхования профессиональной ответственности медицинских работников. В результате, один из популярнейших видов страхования в мире до сих пор практически не развит в России (по различным данным, в РФ добровольно страхуют профессиональную ответственность своих сотрудников лишь от 0,8% до 1,5% медицинских организаций).

В завершение еще раз резюмируем главные проблемы и несовершенства существующего в настоящее время страхования профессиональной ответственности врачей.

Существующее страхование проф. ответственности медицинских работников (хотя уже самое такое название является некорректным) не позволяет застраховать полный спектр реально возможных рисков медицинских организаций. Данное страхование работает только в том случае, если вред причинен именно здоровью и(или) жизни пациента. В силу подобного подхода из страхования «выпадает» огромное количество случаев, когда медицинская организация будет нести ответственность перед пациентом и без причинения ему вреда жизни или здоровью. Речь идет о наличии недостатков оказанных медицинских услуг, нарушении прав потребителей, нарушении условий договора на оказание медицинских услуг, и вытекающих из таких нарушений последствий в виде штрафов, компенсации морального вреда, возврата уплаченных денежных средств, трат на долечивание и перелечивание и многое другое. В свою очередь такие нарушения становятся основанием для привлечения медицинской организации к гражданско-правовой ответственности, вследствие чего последняя обязана компенсировать пациенту имущественный и моральный вред даже, если их здоровью или жизни не был причинен вред. Однако такие риски не покрываются в наше время страховым возмещением.

Однако это тоже только верхушка айсберга. Ведь получить страховое возмещение даже в случае причинения вреда жизни и здоровью пациента, медицинской организации может помешать еще ряд факторов. Во-первых, в каждом договоре страхования присутствует огромное количество исключений из страховых случаев. Во-вторых, стоит учитывать огромное количество различных обременений, неисполнение которых позволяет страховщику отказать в выплате страхового возмещения. В-третьих, непонимание страховыми организациями специфики медицинской деятельности нередко приводит к спорам и конфликтам с последними. У страховых организаций нет единого правового подхода к страхованию профессиональной ответственности медицинских работников. Определения зачастую даны неверно, идет путаница в понятиях, упускаются важные моменты. Создается впечатление, что правила страхования и страховые договоры составлены специалистами, хотя и обладающими познаниями в сфере финансовых услуг, но вместе с тем абсолютно не ориентирующимися в медицине и не понимающими специфики медицинской деятельности (что абсолютно недопустимо при страховании профессиональной ответственности врачей).

В итоге, во многих случаях страхователь просто столкнется с еще одной головной болью и будет решать проблему с возмещением вреда пациенту и одновременно вопросы со страховщиком. Поверьте, в данной статье освещена лишь малая часть того, что можно было рассказать про данный вид страхования. Мы совсем «прошли мимо» (но обязательно вернемся к этому позднее) прав и обязанностей участников страхования (среди которых также огромное количество не работающих на пользу страхователя положений) и многих других важных моментов. И тут нам вспоминаются слова французского писателя Франсуа Ларошфуко: «Можно быть хитрее другого, но нельзя быть хитрее всех».

Но самый главный вопрос: а «что лучше?» - со страхованием или без страхования? Наш ответ таков - лучше с командой специалистов (да, да, это мы сейчас на себя намекаем), которые как раз и помогут Вам определиться в данном вопросе. Определиться не просто на словах, а путем всестороннего грамотного анализа как специфики работы самой медицинской организации, так и Правил страхования ответственности медицинских работников.

Факультет Медицинского Права не заканчивает на этой статье свой путь к истине, а будет и дальше освещать все самые спорные и интересные моменты в страховании профессиональной ответственности. Мы надеемся, что рано или поздно данная сфера страхования будет доведена до ума.

Если перед вами сейчас стоит выбор решаться ли на страхование профессиональной ответственности медицинских работников, либо у вас возникли иные вопросы по данной теме - будем рады помочь вам.

Полный текст материала доступен только
по подписке
Доступ к платным сервисам kormed.ru
На год без обзора НПА*
2 490 Р
Оформить
На год с обзором НПА*
4 890 Р
Оформить
На месяц без обзора НПА*
990 Р
Пробная подписка
Попробовать
Приобретая подписку к информационным сервисам нашего сайта, вы получаете неограниченный доступ к уникальной базе статей, аналитических заключений и записок, рубрике «вопрос-ответ» и иным сервисам сайта. А также возможность сохранять все необходимые материалы в личном кабинете и использовать иные его функциональные возможности.

* Обзор НПА - это регулярная подборка наиболее важных нормативных документов и судебной практики в сфере здравоохранения

Комментарии0
Есть вопросы? Задайте их юристу!
Вам также будет интересно
6670
0
Претензии и иски пациентов
Виды врачебных ошибок
4147
0
Претензии и иски пациентов
Страхование врачебной ошибки
Комментарии