Претензии и иски пациентов

Страхо(ха-ха)вание профессиональной ответственности медицинских работников

Автор:
  • 3221
  • 0
Страхо(ха-ха)вание профессиональной ответственности медицинских работников
С учетом анализа Правил и типовых договоров страхования ведущих страховых компаний – Ингосстрах, АльфаСтрахование, МАКС, СОГАЗ и ВСК

Статья 72 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон об охране здоровья граждан) устанавливает право медицинских и фармацевтических работников на страхование своей профессиональной ответственности. В соответствии с пунктом 10 части 1 статьи 79 указанного Федерального закона, медицинская организация обязана осуществлять страхование на случай причинения вреда жизни и (или) здоровью пациента при оказании медицинской помощи в соответствии с федеральным законом. Вместе с тем, в связи с тем, что на сегодня федеральный закон об обязательном страховании ответственности медицинских работников так и не принят, норма об обязательном страховании не может быть исполнена, а страхование осуществляется в добровольном порядке (и, конечно же, не всеми медицинскими организациями).

На данный момент медицинская организация (частнопрактикующий врач) могут по своему усмотрению решать, стоит ли им прибегать к страхованию профессиональной ответственности. Любая медицинская организация осознает возможные риски, связанные с оказанием медицинских услуг (медицинской помощи) и стремится защитить себя, а также своих сотрудников. Ведь медицинская деятельность изначально неразрывно связана с высоким риском.

Говоря о правовом регулировании сферы страхования в общих чертах, в первую очередь стоит отметить два базовых законодательных акта федерального уровня– Гражданский кодекс Российской Федерации (далее – ГК РФ) и Закон РФ № 4015-1 от 27.11.1992 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (далее - Закон об организации страхового дела в РФ). При этом следует отметить, что Закон об организации страхового дела в РФ был принят 26 лет назад и достаточно отстал от современных требований к законодательной технике.

Основы правового регулирования страхования

Основы правового регулирования страхованияСтрахование согласно статье 2 Закона об организации страхового дела в РФ - это отношения по защите интересов физических и юридических лиц, Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков.

Страхование бывает добровольное и обязательное. Обязательное страхование напрямую предусмотрено действующим законодательством, которое и определяет субъектов, порядок страхования, условия страхования и т.п. Например, Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» устанавливает обязанность организации, получившей разрешение на организацию проведения клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения, застраховать риск причинения вреда жизни, здоровью пациента в результате проведения исследования.

В большинстве случаев, если страхователь, проигнорировал свою обязанность по обязательному страхованию и не заключил договор страховки, его действия считаются правонарушением и влекут те или иные негативные последствия.

Добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования (далее по тексту – Правила), определяющих общие условия и порядок его осуществления.

Немного уделим внимания видам страхования, которые определяет статья 32.9 Закона об организации страхового дела в РФ. А точнее тому факту, что страхования профессиональной ответственности медицинских работников просто нет среди поименованных 23 видов страхования (страхование грузов, страхование финансовых рисков, страхование гражданской ответственности владельцев транспортных средств и т.д.). Тем не менее, такой вид страхования существует на практике. С учетом обобщенного анализа положений как Закона об организации страхового дела в РФ, так и ГК РФ, можно сделать вывод, что страхование профессиональной ответственности медицинских работников относится к разновидности страхования гражданской ответственности (имущественного страхования).

В ГК РФ страхованию посвящена глава 48, которая определяет общие положения, уделяя внимание личному и имущественному страхованию. Положений, относящихся непосредственно к страхованию профессиональной ответственности медицинских работников, в ГК РФ нет.

Повторимся, что специального закона о страховании профессиональной ответственности также не существует, поэтому сначала мы обратимся к нормам ГК РФ и рассмотрим некоторые из них применительно к страхованию ответственности медицинских работников:

1. Страхование ответственности медицинских работников осуществляется на основании договора (страхового полиса), заключенного в письменной форме – в соответствии со ст.940 ГК РФ.

Сам договор может, согласно нормам ГК РФ, быть заключен как в форме «классического» договора, так и в форме вручения страхователю особого документа – страхового полиса (свидетельства, сертификата, квитанции), подписанного страховщиком. Тем не менее в большинстве случаев страхования ответственности медицинских работников страховые компании отдают предпочтение «классической» форме договора.

При этом, несоблюдение письменной формы влечет недействительность договора страхования.

2.Напомним, что у страховщика должны быть утверждены на локальном уровне Правила страхования профессиональной ответственности медицинских работников – согласно ст. 943 ГК РФ. Либо возможен вариант, когда утверждены общие правила страхования профессиональной ответственности, а специальные правила уже дополняют их специфическими нормами применительно к ответственности медицинских работников.

Отметим, что наличие Правил страхования не подразумевает обязательного и точного их копирования в договор страхования. При заключении договора страхования страхователь и страховщик могут договориться об изменении или исключении отдельных положений правил страхования и о дополнении правил. На практике многие Страховщики не утруждают себя разработкой договоров страхования с учетом индивидуальных особенностей страхователя (за исключением так называемых VIP-клиентов) и стараются навязать ему обычный «типовый» договор, составленный Страховщиком на основе Правил страхования и соответствующего «шаблона».

3. При заключении договора страхования страхователь обязан сообщить страховщику известные страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику – ст. 944 ГК РФ.

Критерии существенности обстоятельств законодательно не определены (например, практически всегда существенна информация о том, имелись ли ранее место случаи причинения вреда жизни и/или здоровью третьим лицам (пациентам) при осуществлении страхователем медицинской деятельности), поэтому страховщики нередко включают в документы, предлагающиеся к договору о страховании, различные анкеты или опросники для выяснения подобных обстоятельств.

4. Страховщик не вправе разглашать полученные им в результате своей профессиональной деятельности сведения о страхователе, застрахованном лице и выгодоприобретателе, состоянии их здоровья, а также об имущественном положении этих лиц – 946 ГК РФ. Это очень важное положение, зачастую напрямую корреспондирующийся с правовыми нормами о врачебной тайне Закона об охране здоровья граждан (выгодоприобретателем как правило является пациент).

5. При наступлении страхового случая страхователь обязан принять разумные и доступные в сложившихся обстоятельствах меры, чтобы уменьшить возможные убытки – ст. 962 ГК РФ.

Нормы части 3 ст. 926 ГК РФ, освобождают страховщика от возмещения убытков, возникших вследствие того, что страхователь умышленно не принял разумных и доступных ему мер, чтобы уменьшить возможные убытки.

Страховщик в обязательном порядке должен ознакомить Страхователя с Правилами, а затем уже следует этап согласования условий и положений договора и его заключение, где Страхователь имеет право принимать активное участие.

Договор страхования

Немного остановимся на данной теме, так как все-таки именно заключение договора фиксирует юридический факт достижения соглашения между сторонами, порождая их права и обязанности. Законодательство не содержит общего определения договора страхования, однако в части 1 статьи 929 ГК РФ имеется определение договора имущественного страхования, к которому и относится страхование профессиональной ответственности. Согласно данному определению, договор страхования – это договор, в соответствии с которым одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию) при наступлении предусмотренного в договоре события (страхового случая) возместить другой стороне (страхователю) или иному лицу, в пользу которого заключен договор (выгодоприобретателю), причиненные вследствие этого события убытки в пределах определенной договором суммы (страховой суммы)

Достаточно важным является вопрос об обязательности для страхователя Правил страхования (в особенности если они не вошли в текст договора). Согласно части 2 статьи 943 ГК РФ условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования, обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

Если в договор страхования нормы непосредственно из Правил страхования не вошли, но имеются ссылка на такие Правила, страхователь (выгодоприобретатель) вправе ссылаться на них в защиту своих интересов.

Если же в договоре нет ни положений из Правил страхования, ни норм об обязательном применении Правил, ни ссылок на Правила (то есть Правила вообще не упоминаются в договоре) – то Правила являются необаятельными, а нормы договора будут иметь над ними безусловный приоритет.

К договору страхования ответственности медицинских работников также применяются общие положения о договорах ГК РФ, в том числе положения главы 48 ГК РФ, которая определяет существенные условия договора страхования, его форму, основания прекращения договора и т.п.

Как уже было сказано выше, договор страхования заключается исключительно в письменной форме. Соответственно все изменения и дополнения совершаются также в письменной форме

Срок договора определяется сторонами и может быть менее года, год и более.

Прекращает свое действие договор страхования с учетом общих положений ГК РФ, например,

  • в связи с истечением срока действия договора;
  • по письменному соглашению сторон;
  • в случае смерти/ликвидации стороны по договору;
  • признание договора недействительным в судебном порядке и т.д.

Объект страхования

Объект страхованияОбъект страхования — это имущественные интересы, не противоречащие закону, и которые могут быть застрахованными или подлежащие страхованию.

Часть 6 статьи 4 Закона об организации страхового дела в РФ конкретизирует, что объектами страхования гражданской ответственности могут быть имущественные интересы, связанные с:

  1. риском наступления ответственности за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу граждан, имуществу юридических лиц, муниципальных образований, субъектов Российской Федерации или Российской Федерации;
  2. риском наступления ответственности за нарушение договора.

Особое внимание следует обратить на то, что согласно Закону, об организации страхового дела в РФ перечень объектов страхования гражданской ответственности является исчерпывающим и не включает, например, выплаты и штрафы, связанные с законодательством о защите прав потребителей (включая возмещение убытков, компенсацию морального вреда, возмещение стоимости услуг в связи с отказом от договора и т.д.).

Страхователь может выбрать (если это предусматривают Правила Страховщика), как будет застрахована ответственность. Возможны следующие варианты:

  1. в отношение осуществления всех видов его профессиональной деятельности,
  2. в отношение определенных видов профессиональной деятельности,
  3. в отношение каких-то конкретно определенных услуг.

От данного выбора будет зависеть самое главное на что рассчитывает медицинская организация – порядок и условия получения страхового возмещения при возникновении страхового случая при осуществлении медицинской деятельности. Так, например, если Страхователь выберет страхование ответственности при оказании медицинских услуг только по профилю кардиология, а вред здоровью пациента будет причинен при оказании услуг, по профилю урология (которую МО также имеет право оказывать в соответствии с лицензией), то страховое возмещение не будет выплачено.

Субъект страхования

Для начала следует отметить, что в случае страхования профессиональной ответственности страхователь и застрахованное лицо могут не совпадать.

Страхователь - юридические лица любой организационно-правовой формы и индивидуальные предприниматели (частнопрактикующие врачи), имеющие право заниматься медицинской деятельностью (наличие лицензии) или имеющие намерение осуществлять медицинскую деятельность (соискатели лицензии).

Застрахованное лицо – лицо, риск ответственности за причинение, вреда которого застрахован. Существует выбор относительно того, в отношении кого будет застрахован риск ответственности:

Таким образом, вопрос о правомерности страхования медицинской организацией ответственности своих работников остается открытым, а Правила страхования и конкретные договоры, включающие подобные условия, могут признаны противоречащими законодательству.

  1. Конкретно определенных лиц (именуемых застрахованное лицо), то есть медицинских работников, если на них может быть возложена ответственность. Они должны иметь право заниматься соответствующей деятельностью. Такие лица обязательно указываются в договоре страхования. Страхователь в обязательном порядке должен ознакомить их с Правилами и договором страхования. Соблюдение положений договора и Правил для них обязательно (исключение может составлять, например, положение об уплате страховой премии). Застрахованные лица несут ответственность за невыполнение обязательств наравне со Страхователем.
  2. В тоже время остается вопрос, о правомерности предоставления медицинским работниками статуса застрахованных лиц. Согласно части 1 статьи 1068 ГК, юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. При этом работниками признаются граждане, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), а также граждане, выполняющие работу по гражданско-правовому договору, если при этом они действовали или должны были действовать по заданию соответствующего юридического лица или гражданина и под его контролем за безопасным ведением работ. В соответствии со статьей 240 Трудового кодекса РФ, работодатель имеет право с учетом конкретных обстоятельств, при которых был причинен ущерб, полностью или частично отказаться от его взыскания с виновного работника. Однако такая ответственность наемного работника является материальной, а не гражданской. Соответственно, медицинский работник, причинивший пациенту вред во время исполнения своих обязанностей, несет материальную ответственность (гражданскую всегда будет нести его работодатель – то есть медицинская организация). А статья 32.9 Закона об организации страхового дела в РФ, содержащая перечень видов страхования, предусматривает страхование только гражданской ответственности, но не материальной. Аналогичные выводы можно сделать и из анализа норм ГК РФ.

  3. Самой медицинской организации – страхователя. В таком случае, условно говоря, не важно какой именно медицинский работник, работающий в организации, причинил вред жизни и здоровью пациента.
  4. Что касается частнопрактикующих врачей, то они совмещают статус Страхователя и застрахованного лица. Однако не стоит забывать, что индивидуальный предприниматель имеет права нанимать работников (медицинских работников), риск ответственности которых может быть застрахован (с особенностями, изложенными выше, в пункте 1).

Страховые риски и страховой случай

Страховые риски и страховой случайКак гласит ст. 9 Закона об организации страхового дела в РФ - страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Именно в зависимости от риска определяется вид страхования.

Ключевой риск для медицинских организаций – это возникновение обязанности возместить вред, причиненный жизни и здоровью пациента. Поэтому любая из рассматриваемых нами страховых организаций, в первую очередь, упоминает именно о данном риске. По-разному, в зависимости от конкретного страховщика, обстоят дела с возможностью страхования рисков возникновения судебных и иных расходов. Про риск возникновения обязанности уплатить штраф в рамках Закона о защите прав потребителей (который составляет 50% от присуждаемой суммы) в правилах и договорах страхования вообще речи не идет. Также практика страхования полностью игнорирует страховые риски возмещения морального вреда, не связанного с причинением вреда здоровью (примером такого морального вреда может быть моральный вред, причиненный разглашением врачебной тайны).

Таким образом, основными рисками, по которым осуществляется (может осуществляться) страхование профессиональной ответственности медицинских работников на сегодняшний день являются:

  • риск возникновения ответственности за причинение вреда жизни и здоровью третьих лиц в результате непреднамеренной профессиональной ошибки Страхователя (Застрахованного лица) при осуществлении застрахованной деятельности (см. раздел Страховой случай);
  • риск возникновения ответственности перед лицами, которые имеют право на возмещение вреда в результате смерти кормильца, если непреднамеренная профессиональная ошибка Страхователя (Застрахованного лица) при осуществлении застрахованной деятельности привела к смерти третьего лица;
  • риск возникновения непредвиденных судебных и иных расходов у Страхователя, связанных с заявленными требованиями о возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью (и в данном случае, нам кажется, что лучше бы Страховщики конкретизировали, что именно понимается под иными расходами);
  • риск возникновения обязанности возместить моральный вред, компенсация которого непосредственно связана с правоотношениями Страхователя (застрахованного лица) и третьего лица по возмещению вреда, причиненного жизни и здоровью в результате непреднамеренной профессиональной ошибки Страхователя (Застрахованного лица) при осуществлении застрахованной деятельности.

Страховой случай – это совершившиеся событие, предусмотренное договором страхования, с наступлением которого у Страховщика возникает обязанность произвести страховую выплату в установленном порядке.

Некоторые страховщики дают определение страховому случаю лишь в контексте причинения вреда жизни и здоровья. Однако, нам представляется более правильным подход, предполагающий определение в правилах Страхования возможности возникновения различных страховых случаев- каждому их которых будет соответствовать свой собственный страховой риск. Оговоримся, что Страховщики позволяют комбинировать страховые случаи, однако при любой комбинации должен присутствовать страховой случай, связанный с обязанностью застрахованного лица возместить вред, причиненный жизни или здоровью третьего лица.

Четкое определение страхового случая влияет на все вытекающие в дальнейшем права и обязанности Страхователя (застрахованного лица), включая возможность получения страховой выплаты.

Мы предлагаем остановится на следующих нескольких типичных примерах страховых случаев, которые далее смогут нам послужить отправной точкой для дальнейшего анализа.

Страховой случай – возникновение обязанности возместить вред, причиненный жизни и здоровью третьих лиц

Страхователь должен быть обязан возместить вред, причиненный жизни и здоровью гражданина, согласно действующему законодательству РФ. Это может быть, как сам пациент, так и лица, которые имеют право на возмещение вреда в случае смерти пациента. Вред должен быть причинен именно жизни и здоровью пациента. Согласно пункту 2 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Постановление Правительства РФ от 17.08.2007 № 522, под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды. В пункте 25 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 № 194н уточнено, что ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью. Соответственно, медицинская помощь, оказанная без дефектов, не может расцениваться как вред здоровью, даже если она сопровождалась нарушением анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека.

Правоотношения по возмещению вреда, причиненного жизни и здоровью гражданина, детально регулируются главой 59 ГК РФ. Однако мы не будем вдаваться в подробности обязательств из причинения вреда, так как это не цель настоящей статьи. Просто отметим, что то, что объем включаемого в понятие «возмещения вреда» определяется положениями упомянутой выше главы ГК РФ.

В Правилах и договорах страхования возникновении обязанности по возмещению вреда, как правило связывается со следующими юридическими фактами:

  • Вступившим в законную силу решением суда
  • Мировым соглашением, заключенным с письменного согласия Страховщика
  • Досудебным соглашением об урегулировании спора (признанной претензией) с письменного согласия Страховщика.

В данном вопросе нужно быть предельно внимательными, так как в договорах некоторых Страховщиков может отсутствовать упоминание о том или ином основании для возникновения обязанности по возмещению вреда. Например, если в договоре страхования будет указано, что «обязанность по возмещению вреда должна быть установлена вступившим в законную силу решением суда», а если решения суда не будет (а пациент и медицинская организация, например, договорятся заключить досудебное соглашение об урегулировании спора), то страхователь не сможет получить страховое возмещение.

Мы полагаем, что все же лучше, когда страховые организации допускают досудебное разрешение спора, а не ограничивают Страхователя обязательным наличием вступившего в законную силу решения суда. Это позволяет снизить вероятные судебные расходы и более благоприятно по отношению к репутации медицинской организации и лечащего врача, которые не упоминаются в качестве стороны в судебном процессе. Однако, к сожалению, оценка страховыми следователями каждого страхового случая на досудебном этапе не носит бесспорный характер и вызывает ряд правовых вопросов, однако опускаем данную тему в настоящей короткой версии статьи.

Причинение вреда должно произойти в пределах оговоренной договором территории. Территория страхования определяется в договоре. Если территория не указана, то территорией страхования «автоматически» считается Российская Федерация.

Возникновение вреда должно иметь место в течение периода страхования. Либо, если предусмотрено договором, в течение ретроактивного периода. Ретроактивный период - период, предшествующий началу срока действия договора страхования и заканчивающийся датой начала периода страхования, в течение которого произошли события (действия), приведшие в течение срока действия договора страхования к наступлению страхового случая. То есть возникновение вреда может иметь место еще до даты заключения договора. Если условие о ретроактивном периоде не включено в договор, то возникновение вреда должно иметь место именно в период срока страхования.

Причинение вреда и (или) ошибка в течение ретроактивного периода будут считаться страховым случаем, если Страхователь не имел заявленных в связи с этим требований (претензий), а также не знал о факте причинения вреда или факте допущенной ошибки на момент заключения договора.

Претензия считается впервые заявленной, если требование (уведомление) впервые получено Страхователем (Страховщиком) либо Страхователю впервые стало известно о возникновении обязательства, которое приведет в дальнейшем к предъявлению требований. Если претензий в рамках одного страхового случая несколько, отсчет ведется по первой заявленной. Также все заявленные претензии, являющиеся следствием одной ошибки, рассматриваются как один страховой случай.

Необходимость наличия причинно-следственной связи

Необходимость наличия причинно-следственной связиПрактически у всех страховых организаций, правила которых мы рассматривали в качестве примера, есть пункт о том, что между допущенной ошибкой и причинением вреда жизни и здоровью должна быть причинно-следственная связь (далее – ПСС). Сначала может показаться, что это вполне логичный пункт, который напрямую связан с возникновением гражданской ответственности. Так как если не установлена ПСС возникшего вреда и ошибки врача, значит и нет ответственности. Однако ПСС в случае причинения вреда жизни и здоровью при осуществлении медицинской деятельности устанавливает судебно-медицинская экспертиза. Таким образом, без судебно-медицинской экспертизы остается лишь предполагать наличие ПСС. Тем не менее на практике, как уже указывалось выше, некоторые страховые компании включают в договор страхования и случаи с досудебной компенсацией гражданско-правовой ответственности (то есть возмещение вреда здоровья возможно и до проведения судебно-медицинской экспертизы). С другой стороны, очевидно, страховщики предполагали, что, соглашаясь на досудебную компенсацию врачебной ошибки, страхователь признает существование ПСС между дефектами в медицинской помощи и нанесенным вредом. Кроме того, следует отметить, что причинно-следственную связь неофициально делят на прямую и косвенную. Данное деление не зафиксировано в законодательстве и носит доктринальный характер. Под прямой ПСС как правило понимают действия (бездействия) медицинского работника, которые непосредственно привели к вреду для жизни и здоровья пациента (например, хирург во время проведения хирургической операции повредил крупный сосуд и в результате острого массивного кровотечения больной скончался) Под косвенной ПСС как правило понимают действия (бездействия) медицинского работника, которые утяжелили состояние больного и/или замедлили его излечение (например, вследствие нарушений при выборе антибиотиков и решения врача не проводить посевов для определения патогенной микрофлоры, у больного развилась тяжелая внутрибольничная инфекция).Подробно про причинно-следственную связь Вы можете прочитать в нашей статье.

Непреднамеренная ошибка (упущение) как элемент страхового случая

Непреднамеренная ошибка (упущение), в соответствии с подавляющим большинством страховых правил и договоров, должна обладать следующими характеристиками:

  • это может быть, как действие, так и бездействие
  • действие (бездействие) должно быть неумышленное
  • добросовестность (без элементов халатности, небрежности).

Вместе с тем, обращаем внимание на то, что в действующем Российском законодательстве отсутствует определение врачебной ошибки. Первые два признака (неумышленное действие или бездействие) соответствуют причинению вреда здоровью по неосторожности. Однако любое ли причинение медицинским работником по неосторожности вреда пациенту является врачебной ошибкой и подлежит страховому возмещению?

Большинство страховщиков полагает, что не любое и, часто включает в свои правила (и договора) страхования норму согласно которой, врачебная ошибка должна отвечать критерию добросовестности (то есть не иметь элементов халатности или небрежности).

Позволим не согласиться с этим условием. Во-первых, отметим, что данная норма не основана на устаревшем и уже не действующем законодательстве – а именно на пункте 7 статьи 63 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, который действительно предполагал право медицинских работников на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей. Однако данная норма, как и сами Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, утратила свою силу еще 1 января 2012 года. В настоящее время вместо них действует Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно пункту 7 части 1 статьи 72 которого медицинские работники осуществляют страхование риска своей профессиональной ответственности без каких-либо дополнительных условий.

Таким образом, закон, ограничивающий страхование медицинских работников лишь профессиональными ошибками, не сопровождающимися небрежным или халатным выполнением профессиональных обязанностей, давно уже прекратил свое действие – но его утратившие силу нормы из раза в раз механически переписываются страховщиками в своих Правилах страхования.

Кроме того, не лишне будет вспомнить о том, что неосторожность в теории права традиционно делится на небрежность (виновный не предвидит возможность наступления общественно опасных последствий, хотя должен был и мог их предвидеть) и легкомыслие (виновный предвидит возможность наступления общественно опасных последствий, не желает их наступления, и без достаточных оснований самонадеянно рассчитывает на их предотвращение).

Если допустить, что небрежность и легкомыслие (недобросовестность) исключают применение Правил страхования, возникает вопрос – на какие профессиональные ошибки тогда будут распространятся Правила страхования? Из определения неумышленного проступка следует то, что он может быть совершен или в результате небрежности, или в результате легкомыслия – иных альтернатив нет.

Если же имеются в виду случаи, когда медицинский работник не допустил ни небрежности, ни легкомыслия, а вред здоровью пациенту был причинен по объективным причинам без вины медицинского работника, то в подавляющем большинстве не возникнет оснований для привлечения такого работника к профессиональной ответственности за вред, нанесенный здоровью, а значит – в данном случае просто нечего страховать.

Отдельно стоит упомянуть об умышленном нанесении вреду здоровью в результате действий медицинского работника. Традиционно страховщики выводят из объема страхования случаи, когда вред жизни и здоровью пациента нанесен ими умышленно.

Также следует обратить внимание на то, что вред здоровью может быть причинен вследствие нескольких ошибок (например, вначале было неправильно диагностировано заболевание, а потом, после установления правильного диагноза, было назначено неверное лечение). В случае, когда несколько ошибок (упущений) привели к в одному случаю причинения вреда, это считается одним страховым случаем. Также если ошибки были совершены несколькими медицинскими работниками, но это привело к одному случаю причинения вреда – это также рассматривается как один страховой случай.

Если рассматривать конкретные категории профессиональных врачебных ошибок, то в Правилах различных страховщиков под непреднамеренной ошибкой понимаются:

  • Ошибки при установлении (определении) диагноза заболевания
  • Ошибки при использовании медицинских изделий и проведении медицинских манипуляций
  • Ошибки при назначении и применении лекарственных препаратов
  • Ошибки, допущенные при проведении операций и медицинских процедур
  • Заражение пациента инфекционным заболеванием.
  • Иные ошибки, выраженные как действием, так и бездействием.

Вместе с тем, опираясь на собственную практику, Факультет Медицинского Права отмечает, что перечни непреднамеренных ошибок, приведенные в Правилах и договорах страхования, как правило, формируются специалистами не знакомыми со спецификой медицинской деятельности, что проявляется в использовании несоответствующей терминологии (например, формулировка «ошибки при проведении операций» является неполной, поскольку не учитывает возможности нанесению вреда здоровью в результате медицинских манипуляций, не относящихся к операциям; неудачным является термин «инфицирование», так как любое инвазивное вмешательство сопровождается контаминацией некоторого количества микроорганизмов, которые теоретически могут привести к возникновению неспецифических инфекционных осложнений и т.д.) – оставляющей возможность для спорных толкований врачебной (профессиональной) ошибки и тем самым закладывающей основы для конфликтов и судебных споров между страховщиком и страхователем в будущем.

Исключения из страхового случая (объема страховой ответственности)

Если ситуация, в результате которой здоровью или жизни пациента был нанесен вред, входит в число исключений из страхового случая, то Страхователь не сможет получить страховое возмещение ввиду того, что случай не будет признан страховым.

Анализируя Правила страхования разных страховых организаций, можно заметить, что раздел про исключения из страхового случая довольно объемный и содержит немалое количество вариантов, которые зачастую совпадают у Страховщиков, например:

  • осуществлении деятельности лицами, находящимися в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
  • осуществлении деятельности без наличия лицензии, а также нарушение установленных требований и условий лицензирования медицинской деятельности либо (в качестве менее радикального варианта) нарушения порядков оказания медицинской помощи (отметим, что данное условие выводит из-под объема страховой значительную подавляющую часть правонарушений, повлекших причинение вреда);
  • осуществлении деятельности или оказании услуг, не определенных в договоре страхования;
  • осуществление деятельности лицами, не имеющими соответствующего образования, аттестации, квалификации и т.д.

Конечно, несмотря на некоторые сходства, перечень исключений у Страховщиков все же различный и в него могут быть внесены такие случаи как:

  • использование Страхователем в лечебном процессе донорской крови, не имеющей сертификата установленного образца, а также лекарственных препаратов с истекшим сроком годности;
  • недостатки и/или дефекты медицинского оборудования, которые были известны Страхователю или его медицинским работникам до оказания медицинской услуги, повлекшей причинение вреда пациенту;
  • проведение экспериментальных операций, клинических (доклинических) исследований лекарственных средств;
  • проведение лечения/предоставление услуг для стимуляции/избежания беременности, включая операции по стерилизации, искусственному оплодотворению и/или абортам.

Исключений может быть огромное количество. Рекомендуем внимательнейшим образом изучать все перечисленные пункты в общих и дополнительных правилах страхования в разделе «исключение из страхового случая» или «исключения из объема ответственности.

Страховой случай – возникновение обязанности возместить судебные и иные расходы

Страховой случай – возникновение обязанности возместить судебные и иные расходыЧто касается судебных и иных расходов, то в большинстве случаев Страхователь сам решает, будут ли включены в страховое возмещение, помимо возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью, такие расходы.

Далее возникает вполне логичный вопрос - а что именно входит в понятие судебные и иные расходы, а также какими документами должен Страхователь подтверждать такие расходы. Давайте рассмотрим на конкретных примерах.

Подводя итог, можно сказать, что в большей степени в судебные и иные расходы Страховщики включают:

  • расходы на оплату услуг представителей,
  • расходы на проведение экспертизы,
  • расходы по уменьшению размера вреда (к сожалению Страховщик не поясняет состав таких расходов. Тем не менее, можно предположить, что в виду имеются расходы на уменьшение убытков от страхового случая, предусмотренные в соответствии с частью 1 стати 962 ГК РФ),
  • расходы, направленные на выяснение обстоятельств дела.

В судебные и иные расходы не входит работа сотрудников Страхователя (например, если у Страхователя имеется свой юридический отдел), а также различные производственные, канцелярские расходы и т.п.

Однако, в любом случае, конкретизацию того, что именно входит в судебные и иные расходы необходимо уточнять у Страховщика и внимательнейшим образом изучать Правила страхования.

Стоит сказать, что зачастую Страховщики требуют согласовывать с ними компанию (представителя Страхователя), которая будет осуществлять юридическую поддержку и вести дело в суде. Поэтому если у Страхователя уже есть проверенная организация-партнер, целесообразно настаивать на включение в договор положения о том, что выбор «юридической фирмы» является прерогативой Страхователя.

Отметим, что возможные судебные расходы, связанные с тяжбами о возмещении вреда причиненного жизни и здоровью, не ограничиваются расходами Страхователя, на подготовку к судебному процессу и ведение дела в суде. Судебные расходы в рамках гражданского процесса несет и пострадавший пациент (или иное лицо, имеющее право на возмещение вреда) обратившийся в суд с иском к МО.

Согласно ст. 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы. В том числе стороне, в пользу которой состоялось решение суда, по ее письменному ходатайству суд присуждает с другой стороны расходы на оплату услуг представителя в разумных пределах (ст. 100 ГПК РФ).

Таким образом, если Выгодополучатель (как правило, пострадавший пациент) победив в судебном процессе, взыскал со Страхователя компенсацию вреда здоровью иди жизни, последний должен компенсировать ему понесённые судебные расходы.

При этом, если Правила и договор страхования не называет такое событие в качестве страхового случая, то Страхователь не сможет получить страховое возмещение, в которое будет включены присужденные в пользу истца судебные расходы.

Страховой случай – возникновение обязанности возместить моральный вред

Данный Страховой случай представляет собой возникновение обязанности Страхователя компенсировать моральный вред третьим лицам, если причинение морального вреда явилось следствием и вытекает из обстоятельств причинения вреда жизни и здоровью третьего лица, ввиду которого у Страховщика возникает обязанность выплатить страховое возмещение.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда (ст. 151 ГК РФ).

По вопросам компенсации морального вреда существует Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», которое гласит, что причинение вреда жизни или здоровью гражданина умаляет его личные нематериальные блага, влечет физические или нравственные страдания, потерпевший, наряду с возмещением причиненного ему имущественного вреда, имеет право на компенсацию морального вреда при условии наличия вины причинителя вреда. При этом следует иметь в виду, что, поскольку потерпевший в связи с причинением вреда его здоровью во всех случаях испытывает физические или нравственные страдания, факт причинения ему морального вреда предполагается. Установлению подлежит лишь размер компенсации морального вреда.

Возникновение обязанности компенсировать моральный вред должно быть непосредственно связано со причинением вреда здоровью третьего лица Страхователем (застрахованным лицом). Безусловно, в практике медицинских организаций иногда происходят инциденты нанесения пациенту морального вреда, не связанного с причинением вреда здоровью. Так, например, моральный вред может быть нанесен вследствие разглашения медицинским работником врачебной тайны пациента, нарушения прав пациента в качестве потребителя медицинской услуги, осуществления медицинскими работниками во время исполнения своих профессиональных обязанностей дискриминации пациентов по признаку национальности, расы или религиозной принадлежности и т.д. Пострадавший может потребовать компенсации (в том числе и в судебном порядке), однако данный моральный вред не страхуется и, соответственно, не компенсируется страховщиком. Обусловлено это тем, что самостоятельный моральный вред (без сопутствующего вреда жизни и здоровью), согласно отечественному законодательству, не входит в число объектов страхования.

Правом на компенсацию морального вреда, обусловленного причинением вреда здоровью, пострадавшие пациенты (лица, имеющие на компенсацию право) пользуются в подавляющем большинстве случаев. Именно поэтому для медицинской организации важно, чтобы в страховое возмещение входил моральный вред (некоторые страховые организации допускают возможность включения морального вреда).

Стоит отметить, что для того, чтобы Страховщик выплатил страховое возмещение, в которое будет включен моральный вред, необходимо решение суда, в котором как раз и устанавливается обязанность по выплате морального вреда, а также его размер.

Алгоритм действий при наступлении страхового случая

Алгоритм действий при наступлении страхового случая

Отказ в выплате страхового возмещения

Ранее мы уже писали, что некоторые важные особенности страхования определяет гл. 48 ГК РФ, в том числе устанавливающие условия освобождения Страховщика от выплаты страхового возмещения и его право на отказ в выплате.

Так, например, ст. 964 ГК РФ определяет общие основания освобождения Страховщика от выплаты страхового возмещения:

  • воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;
  • военных действий, а также маневров или иных военных мероприятий;
  • гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок.

Следует обратить внимание на то, что перечень общих оснований освобождения Страховщика от выплаты страхового возмещения значительно сужен по сравнению со стандартными обстоятельствами непреодолимой силы (форс-мажорными обстоятельствами). В частности, в данный перечень не входят стихийные бедствия, эпидемии (!), террористические акты и диверсии, техногенные катастрофы, а также принятие органами государственной власти нормативно-правовых актов, в том числе запретительного характера.

Отказ в выплате также возможен при наличии в действиях Страхователя тех или иных погрешностей, которые четко определены законодательством в качестве оснований для отказа в выплате.

Поэтому в первую очередь следует обратить внимание на нормы статьи 961 ГК, согласно которым неуведомление или несвоевременное уведомление страхователем или выгодоприобретателем страховщика о наступлении страхового случая дает последнему право отказать в выплате страхового возмещения, если не будет доказано, что страховщик своевременно узнал о наступлении страхового случая либо что отсутствие у страховщика сведений об этом не могло сказаться на его обязанности выплатить страховое возмещение. К аналогичным последствиям, то есть к отказу в выплате страхового возмещения, приводит и уведомление страховщика не предусмотренным в договоре способом (обращаем внимание на то, что таким будет считаться и предоставление Страховщику документов не в полном объеме).

Также существует возможность частичного отказа в выплате страхового вознаграждения. Согласно пункту 1 статьи 962 ГК, при наступлении страхового случая, предусмотренного договором имущественного страхования (разновидностью которого выступает страхование профессиональной ответственности), страхователь обязан принять разумные и доступные в сложившихся обстоятельствах меры, чтобы уменьшить возможные убытки. Принимая такие меры, страхователь должен следовать указаниям страховщика, если они сообщены страхователю. При этом, страховщик освобождается от выплаты страхового возмещения в части убытков, возникших вследствие того, что страхователь умышленно не принял разумных и доступных ему мер, чтобы уменьшить возможные убытки.

Также следует помнить о том, что отказ в выплате страхового вознаграждения возможен только на основаниях, прямо установленных в законодательстве. Самовольное включение страховщиком в договор иных условий, предусматривающих отказа от выплаты страхового вознаграждения, не допускается (следует отметить, что речь идет только об отказе от выплаты – то есть тех ситуаций, когда страховщик признал, что имел место страховой случай; ситуации, когда страховщик вносит в договор условия, исключающие инцидент из числа страховых случаев, не являются «отказом от выплаты страхового вознаграждения» в узкоюридическом смысле - это отказ от признания случая страховым).

Отказ в выплате страхового возмещения должен быть оформлен в письменном виде, и страхователь имеет право обжаловать его в судебном порядке.

Заключение

Отказ в выплате страхового возмещенияКак мы с Вами видим, система страхования профессиональной ответственности, содержит огромное количество исключений, зачастую очень важных для медицинских организацией и врачей, ввиду которых на практике и получаются, что медицинская организация несет огромные финансовые потери. Страховые организации стараются всячески увеличить варианты, когда они могут отказать в страховом возмещения, устанавливая при этом колоссальное количество требований.

Конечно же это не остается незамеченным со стороны медицинских организаций, которые оставшись несколько раз без страхового вознаграждения, проникаются недоверием к самому институту страхования профессиональной ответственности медицинских работников. В результате, один из популярнейших видов страхования в мире до сих пор практически не развит в России.

Весьма неприятным является тот факт, что у страховых организаций нет единого правового подхода к страхованию профессиональной ответственности медицинских работников. Нередко правила страхования и страховые договоры составлены специалистами, хотя и обладающими познаниями в сфере финансовых услуг, но вместе с тем абсолютно не ориентирующимися в медицине и не поминающими специфики медицинской деятельности (что абсолютно недопустимо при страховании профессиональной ответственности).

В данной статье освещена лишь малая часть того, что можно было рассказать про данный вид страхования. Факультет Медицинского Права не собирается ограничиваться данной статье, а будет и дальше освещать все самые спорные моменты в страховании профессиональной ответственности. В самое ближайшее время нами будет также опубликована гораздо более глубокая аналитическая работа по данной теме, однако в виду ее большого объема (более 50 страниц) нами было принято решение предложить нашим читателям и данный гораздо более доступный вариант.

Наша команда надеется, что рано или поздно сфера страхования ответственности медицинских работников будет доведена до ума. Если перед Вами сейчас стоит выбор, решаться ли на страхование ответственности медицинских работников, либо у Вас возникли вопросы, связанные с данной темой – Вы можете обраться к нам, и мы всегда будем рады помочь Вам.

Полный текст материала доступен только
по подписке
Доступ к платным сервисам kormed.ru
На месяц
990 Р
Оформить
На год
2 490 Р*
23 880 Р
Оформить
На 1 день
499 Р
Пробная подписка
Попробовать
Приобретая подписку к информационным сервисам нашего сайта, вы получаете неограниченный доступ к уникальной базе статей, аналитических заключений и записок, рубрике «вопрос-ответ» и иным сервисам сайта. А также возможность сохранять все необходимые материалы в личном кабинете и использовать иные его функциональные возможности.
Комментарии0
Есть вопросы? Задайте их юристу!
Вам также будет интересно
3315
0
Претензии и иски пациентов
Виды врачебных ошибок
3312
0
Претензии и иски пациентов
Страхование врачебной ошибки
Комментарии
comments powered by HyperComments