logo
 
logo
29 апреля 2018

Кто ответит за неадекватное поведение пациента и новое восприятие жизни на фоне нейростимуляции

logo
Автор:
  • 1423
  • 0
Кто ответит за неадекватное поведение пациента и новое восприятие жизни на фоне нейростимуляции

Уважаемый информационный портал Право.ру обратился к нам с просьбой дать соответствующие комментарии по очень интересному вопросу – юридические аспекты ответственности за действия пациента на фоне глубокой стимуляции мозга (установка нейростимуляторов). С учетом того, что формат статьи не позволил включить наш комментарий в полном объеме, а тема показалась нам крайне интересной, мы решили опубликовать его на нашем сайте.

Предыстория

Мозговые имплантаты блокируют нежелательную деятельность мозга и способны бороться с болезнью Паркинсона, хроническими болями, клинической депрессией, обсессивно-компульсивным расстройством. Они помогают там, где не работают обычные таблетки, но могут влиять на соседние зоны мозга, меняя восприятие и поведение. Если это приведет к негативным последствиям, кто отвечает за них юридически и морально? Будет ли это сам пациент, доктор, производитель имплантата? Подробности об историях конкретных пациентов и полная версия статьи «Это не я, ваша честь, это мой мозговой имплантат» на сайте Право.ру по ссылке https://pravo.ru/story/201983/?desk_tv

Комментарии генерального директора ООО «Факультет Медицинского Права» Габай Полины Георгиевны

Несмотря на то, что истории с пациентами, подвергшимися ГСМ, кажутся совершенно особенными, полагаю, что диспут по поводу ответственности вполне укладывается в рамки действующего законодательства. Безусловно, побочные эффекты такой нейрохирургической операции довольно специфичны, однако весьма сходную специфику имеют побочные эффекты возможные после проведения определенных видов фармакотерапии или стандартных медицинских вмешательств. Например, длительный прием антидепрессантов или транквилизаторов может привести к бессоннице, тревоге, а в некоторых случаях к так называемому «парадоксальному эффекту» – раздражительности, суетливости и даже немотивированной агрессии. Возможны подобные побочные эффекты и у лекарств, действие которых на первый взгляд не имеет никакого отношения к психической сфере. Так, например, например, сердечные гликозиды могут вызывать депрессию, психозы и делирий (бред); антиретровирусные препарата – расстройство настроения, суицидальное и/или антисоциальное поведение, делирий; антитуберкулезные и антималярийные препараты – панические приступы, спутанность сознания, галлюцинации. Конечно, эти побочные эффекты встречаются не так часто, но они достоверно описаны в медицинской литературе. Да и понятие «не так часто» весьма относительное… определенные противосудорожные препараты вызывают шизофреноподобный психоз у 4-6% пациентов, применявших их. И даже классическая психотерапия может также приводить к изменениям в характере и пристрастиях пациента, даже более того - к изменениям его личностных особенностей и характеристик, что нередко является предметом судебных споров. Более того даже острое течение некоторых заболеваний (начиная от диабета и заканчивая брюшным тифом и сифилисом) может вызвать крайне неадекватное поведение больного, сумеречное состояние, припадки ярости и агрессии, в период которых больной способен причинить ущерб окружающим его людям и имуществу.

Вопрос ответственности за действия пациента в период ГСМ многогранен и не всегда очевиден даже с точки зрения определения субъекта ответственности: пациент, врач, медицинская организация, производитель нейростимулятора и (или) программатора.

Первым и главным вопросом при рассмотрении возможной ответственности врача и клиники является законность проведения самой процедуры ГСМ и законность наступивших побочных эффектов.

Невозможно сказать, что правовое поле в этой сфере идеально, однако по меркам российского законодательства имеется вполне приемлемая юридическая база - установка нейростимуляторов более-менее охватывается рамками действующей нормативно-правовой базы. Данная услуга нашла отражение в Номенклатуре медицинских услуг, утвержденной Приказом Минздрава № 804н. Упоминается имплантация нейростимуляторов и в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи. На российском рынке в обращении находится целый ряд нейростимуляторов, прошедших соответствующую государственную регистрацию в качестве медицинских изделий. Таким образом, проведение ГСМ само по себе еще не является основанием для привлечения врача или медицинской организации к ответственности даже в случае наступления неблагоприятных последствий.

Далее надо дать корректную правовую оценку этим последствиям (галлюцинациям, новым пристрастиям, неадекватному неконтролируемому поведению, др.). Какие эффекты вызваны допустимым, скажем так, несовершенством технологии? Их правомерность зиждется на некоторых условиях – соответствующее информирование пациента и его письменное согласие на проведение ГСМ с учетом всей специфики медицинского вмешательства. Второе, что не менее важно - это законность самих побочных эффектов и осложнений, то есть охватываются ли они инструкцией (иной технической или эксплуатационной документацией) производителя имплантированного нейростимулятора и соответствующего программатора?

Далее важна уже причина появления побочных эффектов от лечения: допущенные врачом нарушения, нарушения со стороны самого пациента, недостатки медицинского изделия или это просто тот самый процент клинической нормы, а точнее ненормы, о которой заблаговременно предупреждал производитель? Пациенты после ГСМ получают руководство по использованию программатора, в котором указаны соответствующие меры предосторожности, а также иные рекомендации врача. Пациенту нередко устанавливаются ограничения в управлении транспортными средствами в течение всего периода ГСМ. Или, например, в прохождении МРТ, использовании электроиструментов и др. Поэтому, если пациент был должным образом проинформирован об ограничениях, однако нарушил их и сел за руль, что привело к наезду на пешеходов, то риски привлечения самого пациента к ответственности достаточно высоки. Однако при этом должна быть доказана прямая причинно-следственная связь между допущенным пациентом нарушением, ГСМ и наступившими последствиями. В случае наступления особо опасных общественных последствий (смерть или причинении тяжкого вреда здоровью лицам) пациент может быть привлечен не только к гражданской, но и к уголовной ответственности, если не будет доказано невиновное причинение им вреда (например, уголовно-правовой казус, несоответствие психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам, другое основание) или же не будет доказана невменяемость пациента на момент причинения вреда (когда пациент принимает врачей за итальянских поваров, это, скорее всего, будет расценено как эпизод невменяемости).

Разберем и другой вариант. Допустим, что доказаны допущенные врачом нарушения при проведении ГСМ. Однако это не дает абсолютного основания говорить о его ответственности или ответственности медицинской организации за наступившие последствия. Это возможно, но сперва должна быть доказана связь между такими последствиями и допущенными врачом нарушениями. Ведь возможен и вариант, когда изменения в психике пациента связаны не с нарушениями при проведении ГСМ, а с совсем иными причинами. Например, возьмем приведенный гипотетический пример с болезнью Паркинсона. Психозы и галлюцинации встречаются и при естественном течении болезни Паркинсона, без всякой имплантации нейростимуляторов. Кроме того, при лечении болезни Паркинсона активно используются противосудорожные средства – как я указывала выше, они очень часто вызывают психозы в качестве побочных явлений. Поэтому, когда пациент с болезнью Паркинсона после процедуры ГСМ наносит вред (или совершает преступление), то даже наличие доказанных нарушений во время проведения процедуры не значит автоматического привлечения врача/медицинской организации к ответственности. Возможно приступ психоза (в более мягком варианте – психотические изменения личности) были вызваны естественным прогрессированием болезни Паркинсона? А возможно это все-таки побочный эффект, но не ГСМ, а фармакотерапии болезни Паркинсона? Ответ на этот вопрос может дать исключительно судебно-психиатрическая, а иногда и судебно-медицинская (в вопросе оценки степени органического поражения мозга) экспертиза.

Мне представляется, что существует теоретическая вероятность привлечения медицинской организации к ответственности по статье 1079 ГК РФ даже без факта допущенных ей (врачом) нарушений - в качестве лица, обязанного возместить вред, причиненный источником повышенной опасности. Однако практика по данной статье крайне неоднозначна и на самом деле может быть применима к медицинским организациям при проведении различного рода вмешательств, а не только ГСМ.

Если же причиной побочных эффектов явились недостатки товара (нейростимулятора и программатора) и также будет доказана причинно-следственная связь, то ответственность плавно перемещается в зону производителя или его представителя в стране. О какой-либо персональной ответственности исследователей и разработчиков технологий, на мой взгляд, говорить не приходится, так как процедура государственной регистрации медицинского изделия легализует его использование, признавая его эффективность, качество и безопасность. Побочные эффекты, выходящие за рамки описанных производителем, могут явиться основанием для мониторинга безопасности изделия, повторной экспертизы и принятия регулятором (Росздравнадзором) соответствующих решений об обращении изделия на рынке

Теоретически можно говорить о наличии в суде нескольких соответчиков из категории обсуждаемых лиц, однако такие обстоятельства дела подлежат выяснению судом. На мой взгляд, при определенных обстоятельствах возможна долевая ответственность (именно долевая, а не солидарная, так как последняя подразумевает совместное причинение вреда, что вряд ли может быть доказано).

А вот если побочные эффекты, являясь своеобразным браком технологии (о котором пациент был предупрежден должным образом), наступили без чьей-либо вины и допущенных нарушений, то вряд ли имеются основания для наступления ответственности врача, клиники, производителя.

Таким образом, все судебные споры, связанные с применением электростимуляторов глубоко индивидуальны и в значительной степени, зависят от конкретных обстоятельств дела, а также выводов судебно-психиатрической и судебно-медицинских экспертиз. Без строго индивидуального и глубокого анализа материалов дела мы можем только предполагать о его судебном исходе.

Подпишитесь на нас
Подпишись на рассылку и получай первым самую свежую и актуальную информацию от Факультета Медицинского Права.
Отправляя заявку, вы соглашаетесь с условиями обработки и использования персональных данных.

Полный текст материала доступен только
по подписке
Доступ к платным сервисам kormed.ru
На год без обзора НПА
2 490 Р
Оформить
На год с обзором НПА
4 890 Р
Оформить
На месяц без обзора НПА
990 Р
Пробная подписка
Попробовать
Приобретая подписку к информационным сервисам нашего сайта, вы получаете неограниченный доступ к уникальной базе статей, аналитических заключений и записок, рубрике «вопрос-ответ» и иным сервисам сайта. А также возможность сохранять все необходимые материалы в личном кабинете и использовать иные его функциональные возможности.
Комментарии0
Есть вопросы? Задайте их юристу!
Комментарии