logo
 
№191

Вопрос про биопсию в практике врача-косметолога и врача-дерматовенеролога

В ежедневной работе врачам дерматологам (косметологам) приходится сталкиваться с новообразованиями кожи, которые они удаляют при помощи лазера. Как обезопасить врача дерматолога (косметолога) от ошибок удалить вместо доброкачественного образования злокачественное, может ли врач дерматолог (косметолог) брать биопсию для гистологического исследования или это должен делать только хирург или онколог, какую медицинскую документацию должен вести в этих случаях врач дерматолог (косметолог) чтобы обезопасить себя, как быть если размер новообразования такой что если взять биопсию то уже нечего будет удалять лазером, что делать если доктор уверен что образование доброкачественное и удаляет его а когда делается гистологическое исследование обнаруживается что образование злокачественное.
Ответ
Подготовлен: 29.11.2017 Внимание! Просим Вас обращать внимание на дату подготовки ответа, материл может быть не актуален частично или полностью на сегодняшний день.

Ваш вопрос включает в себя несколько вопросов. Разберем каждый из них.

Вопрос 1. Как обезопасить врача дерматолога (косметолога) от ошибок удалить вместо доброкачественного образования злокачественное?

Ответ 1. Данный вопрос имеет скорее медицинский, чем юридический характер. С юридической точки зрения, перед решением о проведении операции по удалению новообразования предположительно доброкачественного характера, врач должен обратить особое внимание на критерии диагностики данного новообразования в качестве доброкачественного (в случае, например, невуса - симметрия, ровные края, небольшой размер, равномерная окраска, отсутствие роста новообразования, данные дерматоскопии, подтверждающие доброкачественность и т.д.). Указанные признаки, свидетельствующие о доброкачественности, обязательно должны быть зафиксированы в медицинской карте больного. В случае, если новообразование все-таки окажется злокачественным, то эти записи в медицинской карте будут свидетельствовать о том, что объективные данные осмотра больного не позволяли врачу предположить злокачественность новообразования, течение заболевания было атипичными, медицинская услуга, оказанная пациенту, была надлежащего качества и, следовательно, вина врача (и как следствие – юридическая ответственность) за неправильную диагностику исключается.

В случае сомнений и наличия признаков как доброкачественности, так и злокачественности образования – рекомендуем ставить диагноз под вопросом и направлять больного на дополнительные обследования (в случае необходимости – включая биопсию).

Вопрос 2. Может ли врач дерматолог (косметолог) брать биопсию для гистологического исследования или это должен делать только хирург или онколог? Какую медицинскую документацию должен вести в этих случаях врач дерматолог (косметолог), чтобы обезопасить себя?

Ответ 2. Врач-косметолог, как и врач-дерматолог не имеет права осуществлять лечение злокачественных новообразований кожи – это компетенция врача-онколога.

Согласно пункту 3 Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология», утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 18.04.2012 № 381н, оказание медицинской помощи по профилю «косметология» включает, в частности, диагностику и коррекцию врожденных и приобретенных морфофункциональных нарушений покровных тканей человеческого организма, в том числе возникающих вследствие травм и хирургических вмешательств, химиотерапевтического, лучевого и медикаментозного воздействия и перенесенных заболеваний.

Вместе с тем, Положение об организации деятельности косметологического кабинета (Приложение №1 к Порядку) содержит исчерпывающий перечень возможных обследований пациентов обследование пациентов (проведение дерматоскопии; измерение количества поверхностного сала и активности сальных желез - себуметрии; исследование десквамации, пигментации, трансдермальной потери жидкости, эластичности кожи; pH-метрия кожи; профилография, ультразвуковое исследование эпидермиса, дермы, гиподермы, сосудов кожи и подкожной клетчатки, поверхностных мышц), который не включает в себя биопсию новообразований кожи.

Анализ Стандарта оснащения косметологического кабинета (Приложение №2 к Порядку) также свидетельствует об отсутствии в нем аппаратуры (инструментов), используемых для биопсии кожных новообразований.

В соответствии с пунктами 7 и 8 указанного Порядка, в случае выявления врачом-косметологом доброкачественного новообразования кожи и (или) ее придатков, его удаление осуществляется с последующим проведением патоморфологического исследования.

При подозрении или выявлении врачом-косметологом злокачественных новообразований кожи и (или) ее придатков пациент направляется в первичный онкологический кабинет (отделение), после чего врач-специалист первичного онкологического кабинета направляет пациента в онкологический диспансер или онкологическую больницу для уточнения диагноза и определения последующей тактики ведения пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 3 декабря 2009 г. № 944н. Обращаем внимание, что данная норма предполагает направление больного к онкологу немедленно после появления подозрения на наличие злокачественных новообразований кожи – то есть при появлении подозрения на злокачественность новообразования кожи врач-косметолог должен не самостоятельно вести диагностический поиск (в том числе проводить биопсию), а направить пациента к онкологу, который подтвердит или снимет диагноз.

Таким образом, врач-косметолог не имеет права делать биопсию в любом случае. При обнаружении новообразования кожи, врач косметолог при полной уверенности в его доброкачественности имеет право провести его удаление с последующим проведением патоморфологического исследования, но не имеет права проводить его биопсию. Патоморфологическое исследование в данном случае проводится только после удаления новообразования.

Если врач-косметолог не уверен в доброкачественности образования (подозрение на злокачественность образования), он обязан сразу же выписать пациенту направление к онкологу.

Аналогичным образом обстоят дела с врачом-дерматологом. Согласно Единому квалификационному справочнику должностей руководителей, специалистов и служащих, разделу «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», утвержденному Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 № 541н, врач-дерматовенеролог производит взятие клинического материала для лабораторных исследований, интерпретирует полученные результаты; ставит диагноз и проводит все необходимые лечебно-профилактические мероприятия при неинфекционных болезнях кожи, инфекционных и паразитарных болезнях кожи, микозах, инфекциях, передаваемых половым путем.

В тоже время, согласно пункту 17 Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «дерматовенерология», утвержденного Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 924н, в случае выявления (подозрения) онкологического заболевания у больного во время оказания медицинской помощи больного направляют в первичный онкологический кабинет (отделение).

Таким образом, врач-дерматовенеролог имеет право производить биопсию, но не с целью дифференциальной диагностики доброкачественности/злокачественности новообразования (допускается биопсия, например, с целью уточнения инфекционного, аллергического и аутоиммунного характера поражения кожи и т.д.).

Наличие в медицинской карте записи о новообразовании (неважно, злокачественного или доброкачественного характера), исключает возможность проведения биопсии врачом-дерматовенерологом. Если врач полностью уверен в доброкачественности образования – то такая биопсия не нужна, если есть сомнения – то, согласно Порядку, он должен выписать пациенту направлению к врачу-онкологу.

Такая жесткость правовых норм о проведении биопсии исключительно онкологом, объясняется тем, что в случае проведения биопсии злокачественного новообразования и последующего метастазировании злокачественной опухоли, эксперт не сможет однозначно ответить – что явилось причиной диссеминации опухоли: закономерное прогрессирование опухолевого процесса или нарушение принципов абластики при инцизионной биопсии и попадание клеток опухоли в кровоток (пациент может подавать иск против медицинской организации, придерживаясь последнего мнения).

Вопрос 3. Как быть если размер новообразования такой, что если взять биопсию, то уже нечего будет удалять лазером?

Ответ 3. Правовые нормы, устанавливающие особенности Порядков медицинской помощи (упомянутых в ответе 2) не содержат исключений, связанных с размером новообразования.

Таким образом, если встал вопрос о биопсии малого образования, то возможно:

  1. окончательно и однозначно диагностировать его как доброкачественное неинвазивными методами диагностики (например, при помощи дерматоскопии) с советующей фиксацией диагноза в медицинской карте больного, отказаться от биопсии, провести удаление с помощью скальпеля, а не лазера, удалённое новообразование отправить на гистологические исследование.
  2. зафиксировать в медицинской карте больного подозрения на злокачественность новообразования, направить больного к онкологу: при опровержении злокачественности образования – провести удаление лазером; при подтверждении злокачественности – лечением займется онколог.

Вопрос 4. Что делать если доктор уверен, что образование доброкачественное и удаляет его, а когда делается гистологическое исследование обнаруживается что образование злокачественное?

Ответ 4. Такая ситуация возможна. Как указывалось в ответе 1, если в медицинской карте подробно описаны клинические признаки доброкачественности образования, а его злокачественность была установлена по результатам гистологического исследования, врач не будет нести ответственность (отсутствие вины, так как атипичное течение патологического процесса и объективные данные осмотра больного и проведенных исследований не позволяли заподозрить злокачественную опухоль).

Вместе с тем, если удалённое образование оказалось злокачественным, врач должен обязательно выдать пациенту направление к онкологу (несмотря на то, что новообразование уже удалено). Объясняется это тем, что в большинстве случаев удаление новообразования дерматологом/косметологом не отвечает требования к их лечению, установленным законодательством (как указано выше, вина врача в этом отсутствует, но это не отменяет необходимости корректировки лечения с учетом новых обстоятельств).

Так, например, согласно Приказу Минздрава России от 10.05.2017 № 203н, одним из Критериев качества специализированной медицинской помощи взрослым при злокачественной меланоме и других злокачественных новообразованиях кожи, является выполнение отступа не менее 1 см. и не более 3 см. при первичной инвазивной меланоме кожи при хирургическом вмешательстве. Удаление косметологом/дерматологом новообразования, ошибочно определенного как доброкачественное, как правило не отвечает критериям качества медицинской помощи и требует дополнительного лечения, проводимого онкологом (в том числе повторного широкого иссечения в районе удаленного новообразования).

Еще раз подчеркиваем, что несоответствие критериям качества медицинской помощи до момента постановки диагноза не является виной врача (при записях в медицинской карте, свидетельствующей за доброкачественный процесс). Но направление пациента к врачу-онкологу строго обязательно, так как ненаправление к онкологу после верификации новообразования как злокачественного будет трактоваться с юридической точки зрения как нарушение Порядка оказания медицинской помощи (поскольку удаление опухоли не является тождественным излечению, и пациент все еще нуждается в помощи онколога).

Полный текст материала доступен
только по подписке
Доступ к платным сервисам kormed.ru
На год без обзора НПА
2 490 Р
Оформить
На год с обзором НПА
4 890 Р
Оформить
На месяц без обзора НПА
990 Р
Пробная подписка
Попробовать
Приобретая подписку к информационным сервисам нашего сайта, вы получаете неограниченный доступ к уникальной базе статей, аналитических заключений и записок, рубрике «вопрос-ответ» и иным сервисам сайта. А также возможность сохранять все необходимые материалы в личном кабинете и использовать иные его функциональные возможности.
У вас есть вопрос? Задайте его нашему специалисту
Имя Отчество
Телефон
E-mail
Профиль деятельности
Ваш вопрос
Мы не рассылаем спам! Ваш email и телефон будут использоваться только для обработки заявки. Отправляя заявку, вы соглашаетесь с условиями обработки и использования персональных данных.