23 мая 2019

Уважаемый Иван Печерей, или Снова о презумпции согласия пациента при оказании СМП

2728

Уважаемый Иван Печерей или, Снова о презумпции согласия пациента при оказании СМП

21 мая 2019 года в блоге Габай П.Г. на сайте «Эха Москвы» появилась заметка на тему «Презумпция согласия пациента при оказании скорой медицинской помощи». Публикация посвящалась законопроекту о внесении изменений в статью 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в части добавления нового основания для проведения медицинского вмешательства без согласия пациента или его законных представителей при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации, который обсуждался на рабочем совещании на территории ЦИК Партии Единая Россия.

Также пост со ссылкой на заметку на сайте «Эха Москвы» был размещен в группе Факультета Медицинского Права «Медицина и закон» в Facebook. 22 мая Иван Олегович Печерей в полемическом азарте оставил интересные (но, к сожалению, не вполне соответствующие реальности) комментарии к данной публикации. Мы сочли необходимым внести некоторую ясность и ответить, дабы уберечь уважаемую аудиторию (значительную часть которой составляют практикующие медицинские работники) от возможных заблуждений.

Для начала, процитируем дословно комментарии Ивана Олеговича:

Ряд тезисов автора вызывает, мягко говоря, недоумение…

«Законодательством четко не определено, какие случаи и состояния считать угрозой, а какие нет».

Странно, почему автор здесь не упоминает п. 11 Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утв. Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н (и вообще странно, почему рассуждая о скорой медицинской помощи, автор не ссылается на данный документ, который является основополагающим для правового регулирования оказания скорой медицинской помощи), в котором дается перечень состояний, представляющих угрозу жизни пациента, а именно:
- а) нарушения сознания;
- б) нарушения дыхания;
- в) нарушения системы кровообращения;
- г) психические расстройства, сопровождающиеся действиями пациента, представляющими непосредственную опасность для него или других лиц;
- д) болевой синдром;
- е) травмы любой этиологии, отравления, ранения (сопровождающиеся кровотечением, представляющим угрозу жизни, или повреждением внутренних органов);
- ж) термические и химические ожоги;
- з) кровотечения любой этиологии;
- и) роды, угроза прерывания беременности.
В связи с выше обозначенным, недоумение вызывает констатация автором факта «правовой неопределенности, возникающей при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации, заключающийся в фактической невозможности взять информированное добровольное согласие у пациента, находящегося в критическом состоянии в сочетании с законодательным запретом оказывать помощь без такого согласия». Хочется конечно увидеть ссылку на подобный запрет. И хотя вроде бы автор её далее приводит: «В соответствии с п. 9 ст. 20 Ф3 № 323, допускается МВ без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю» – не совсем понятно, где же этот запрет,о котором пишет автор, если приведенная норма допускает оказание медицинской помощи без ИДС при определенных условиях.

В дальнейшем автор заключает, что «таким образом, дозволение относится только к экстренной форме оказания медицинской помощи, в то время как граница между экстренной и неотложной медицинской помощью более чем тонкая». Насчет толщины границы можно порассуждать, обратившись к п. 13 Порядка № 388н, если кому интересно, а что касается невозможности взять ИДС у пациента, требующего неотложной помощи, то мы честно c коллегами пытались предположить, какое именно состояние, исключающее угрозу жизни в контексте п. 11 Порядка № 388н, может возникнуть у пациента, когда ему требуется медицинская помощь в неотложной форме и он не может при этом выразить свою волю – но у нас так ничего и не вышло. Может быть у Вас получится, коллеги? Если же не получится, то можно обратиться за советом к капитану Очевидности, который с радостью подтвердит факт того, что если пациент не может выразить свою волю в силу имеющего у него заболевания, то речь идет об угрозе жизни его здоровью (ключевой признак здесь – нарушение сознания, п.п. «а» п. 11 Порядка № 388н), а значит ему можно оказывать медицинскую помощь без оформления ИДС.
«Кроме того, следует отметить, что сотрудники бригад скорой помощи не являются лечащими (с учетом определения «лечащего врача», данного в ст.70 ФЗ № 323) или дежурными врачами и, поэтому, на них не распространяются нормы п.1 ч.10 ст. 20 ФЗ № 323, позволяющие принимать решение о проведении МВ без получения ИДС по экстренным показаниям при неспособности выразить волю или отсутствии законных представителей».

Ввиду отсутствия законодательного определения «дежурный врач» тем не менее, можно обратиться к ч. 5 ст. 350 ТК РФ, которая даёт определение «дежурство на дому», под которым понимается пребывание медицинского работника медицинской организации дома в ожидании вызова на работу (для оказания медицинской помощи в экстренной или неотложной форме). По смыслу данной нормы, если отбросить из данного определения привязки к дому, то можно сделать вывод, что под дежурством понимается «пребывание медицинского работника медицинской организации в ожидании вызова для оказания медицинской помощи в экстренной или неотложной форме», то есть то, чем занимается в свое рабочее время врач скорой помощи, естественно наряду с самим оказанием помощи на вызовах. Следовательно, врач скорой медицинской помощи на работе смело может считаться дежурным врачом, и как следствие – на него распространяются нормы п.1 ч.10 ст. 20 ФЗ № 323.
«Также необходимо учитывать наличие «фельдшерских бригад» СМП, не имеющих в своем составе врача и, следовательно, согласно действующему законодательству, не имеющих права принимать решение о проведении медицинского вмешательства без ИДС».

Учитывать, конечно же, необходимо, но не менее необходимо учитывать положения Приказа Минздравсоцразвития России от 23.03.2012 № 252н, согласно которому допускается возложение отдельных функций лечащего врача на фельдшера бригады СМП. Так что никакой проблемы здесь нет.
Ну и про закон о полиции. п. 2 ст. 12 данного закона устанавливает обязанность полиции «прибывать незамедлительно на место совершения преступления, административного правонарушения, место происшествия, пресекать противоправные деяния, устранять угрозы безопасности граждан и общественной безопасности, документировать обстоятельства совершения преступления, административного правонарушения, обстоятельства происшествия, обеспечивать сохранность следов преступления, административного правонарушения, происшествия». Возникает вопрос – а причем здесь дополнительная норма для СМП, если подобная обязанность у полиции и так существует? Это ровно та же история, как с принятием закона об ужесточении ответственности за нападение на медицинских работников – ведь и в нынешнем законодательстве полно норм, позволяющих привлечь нападавшего к ответственности, просто они не работают, ровно так, как не будет работать и специальный закон, который может быть принят.

Как-то так.

ПыСы: «Представители пациентовских организаций» – это конечно, феерично! )))) Здорово, что исправили.

Ответ Ивану Олеговичу Печерею

Уважаемый Иван Печерей!

Очень странно читать подобные замечания от Вас. Такие рассуждения можно было ожидать услышать от «паркетных» чиновников и «эффективных менеджеров» лишь понаслышке знакомых со скорой, но не от экс-врача, отработавшего «на линии». Надеюсь, Ваш аккаунт не взломали? Ибо некоторые пассажи вызывают удивление для любого человека, знакомого хотя бы с основами медицины или права. Однако, не будем забегать вперед.

Вы пишете «Странно, почему автор здесь не упоминает п. 11 Порядка от 20.06.2013 № 388н… в котором дается перечень состояний, представляющих угрозу жизни пациента». Ну, что же давайте вместе посмотрим на Перечень повнимательнее. Итак, подпункт «а» – «нарушение сознания». Может ли Иван Олегович дать точное определение «нарушения сознания»? Знает ли доктор Печерей, что к нарушениям сознания будет относится не только кома и потеря сознания, но и сопор, и оглушение? Уверен ли он, что легкое оглушение является состоянием, представляющим угрозу для жизни? Пойдем дальше, подпункт «б» – нарушение дыхания. Аналогично – считается ли изменение частоты дыхания его нарушением? Можно ли считать тахипноэ опасным для жизни? Дальше… пункт «в» «нарушения системы кровообращения». Гипертонический криз… Можно ли его отнести к «нарушениям системы кровообращения»? Если можно, то с какой именно отметки давления начинается «угроза жизни»? Если нельзя, то что же … тогда получается, даже давление 240 на 120 угрозы жизни не представляет? А я ведь приводила этот пример в своей заметке. Иван Олегович, признайтесь откровенно – Вы её все-таки прочли или мельком выхватили пару фраз и «не читали, но осуждаете»? А как там с сепсисом или разлитым перитонитом? Сепсис в п. 11 Порядка от 20.06.2013 № 388н не упомянут. То есть и жизни он не угрожает? Иван Олегович, искренне надеюсь, что работая на скорой, вы придерживались иных взглядов. Иначе Вашим пациентам не позавидуешь….

И еще раз повторюсь. Я не говорила о том, что в законодательстве отсутствует понятие состояний, угрожающих жизни. Я писала о том, что «законодательством четко не определено, какие случаи и состояния считать угрозой».

Вы вправе считать действующие определения четкими. В конце концов, это так удобно, когда уже не работаешь на скорой – ведь это других будут вызывать на допросы и запугивать уголовкой, ссылаясь на ту самую нечеткость норм.
Вы пишете «Недоумение вызывает констатация автором факта правовой неопределенности, возникающей при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации, заключающийся в фактической невозможности взять информированное добровольное согласие у пациента, находящегося в критическом состоянии в сочетании с законодательным запретом оказывать помощь без такого согласия. Хочется конечно увидеть ссылку на подобный запрет.».

Хочется – пожалуйста. Ч.1. ст. 20 ФЗ №323: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи». Оказание скорой медицинской помощи является медицинским вмешательством, надеюсь не будете спорить? А ИДС является его необходимым предварительным условием…. То есть, вначале предварительное согласие – и только потом медицинское вмешательство. Иначе никак: «утром деньги, вечером стулья».
Процитирую Вас «По смыслу данной нормы, если отбросить из данного определения привязки к дому, то можно сделать вывод…». Помните у Гоголя – «Если бы губы Никанора Ивановича да приставить к носу Ивана Кузьмича, да прибавить к этому еще дородности Ивана Павловича…».

«Если отбросить…» – нет, в юриспруденции так не разрешается …Представьте себе, судят карманника, а он такой говорит: «Ваша честь! Если из определения кражи выбросить упоминание о хищении чужого имущества, то я буду невиновен!».

Перечитаем ч.5 ст. 350 ТК РФ. Дежурство на дому – пребывание медицинского работника медицинской организации дома в ожидании вызова на работу (для оказания медицинской помощи в экстренной или неотложной форме). Как тут можно отбросить «привязку к дому»? Это основа данной дефиниции. И еще один момент. Вы путаете понятия «врача, дежурящего на дому» (разновидность работы на дому, связанная с рабочим местом) и «дежурного врача» (разновидность работы на территории работодателя, связанная с графиком работы). Для юриста, позиционирующего себя как специалиста в сфере медицинского права подобные ошибки непростительны.
Вы пишете «Необходимо учитывать положения Приказа Минздравсоцразвития России от 23.03.2012 № 252н, согласно которому допускается возложение отдельных функций лечащего врача на фельдшера бригады СМП.». Во-первых, сам факт наличия у врача скорой помощи функций лечащего врача весьма сомнителен. Да, можно еще поспорить о наличии у врача скорой статуса дежурного врача (хотя в предыдущем пункте я привела достаточно доказательств отсутствия подобного статуса). Однако Приказ № 252н допускает делегирование функций лечащего врача и не допускает делегирования функций дежурного врача. То есть, даже если бы у врача скорой и был статус дежурного врача, это не означает, что его можно передавать фельдшеру. Во-вторых, напомню, согласно п. 3 Приказа № 252н, отдельные функции лечащего врача возлагаются на фельдшера приказом руководителя медицинской организации, в котором указываются, в том числе причины возложения на фельдшера отдельных функций лечащего врача и перечень отдельных функций лечащего врача, возлагаемых на фельдшера.

Вы пишете «Так что никакой проблемы здесь нет». Я правильно понимаю, что Вы утверждаете, что на каждую фельдшерскую бригаду есть отдельный Приказ заведующего станцией (не подстанцией!) скорой помощи в котором четко сказано, что конкретному фельдшеру делегировано право на получение у пациента ИДС и детально обоснованы причины такой передачи функции врача? Если это вдруг не так, то Вы подставляете Ваших же коллег-фельдшеров, заверяя, что «никакой проблемы здесь нет», в то время как следственные органы назовут их действия как минимум самоуправством и незаконным присвоением функций лечащего врача.
Еще раз процитирую Вас «Возникает вопрос – а причем здесь дополнительная норма для СМП, если подобная обязанность у полиции и так существует?»

Давайте прочтем внимательно закон «О полиции». П.2 ст.12 – «прибывать незамедлительно на место совершения преступления, административного правонарушения, место происшествия, пресекать противоправные деяния, устранять угрозы безопасности граждан и общественной безопасности, документировать обстоятельства совершения преступления, административного правонарушения, обстоятельства происшествия, обеспечивать сохранность следов преступления, административного правонарушения, происшествия».

Однако, что делать если находящиеся в состоянии опьянения родственники и пациента просто не допускают (не угрожая, а, например, просто не открывают дверь) к нему бригаду скорой? А если пациент ребенок? Что тогда, неужели ждать пока он умрет? Родственники не успели пока еще напасть на врачей, то есть не совершили преступление. Формально поводов для вмешательства полиции нет. А даже если и угрожают врачу, но пока не применяют насилия (да, я знаю, что угрозы тоже могут составлять состав преступления, но для этого вероятность их реализации должна быть реальной и несомненной)? Формально снова поводов для вмешательства полиции нет. Законопроект призван ликвидировать этот пробел. Не факт, что он будет выполняться. Не факт, что полиция приедет (поверьте, я смотрю на мир далеко не в розовых очках). Но тогда, в случае смерти пациента, к которому не допустили врача, мы сможем смело говорить, что это произошло из-за бездействия полиции, а не врача. И квалифицироваться с юридической стороны это тоже будет соответственно – как смерть в результате невыполнения своих должностных обязанностей полицией, а не как смерть в результате бездействия медицинских работников

Кстати, Вы пишете «Это ровно та же история, как с принятием закона об ужесточении ответственности за нападение на медицинских работников – ведь и в нынешнем законодательстве полно норм, позволяющих привлечь нападавшего к ответственности». Правильно ли я понимаю, Иван Олегович, что вы не считаете нужным ужесточать ответственность за нападения на медицинских работников? А если бы Вы сейчас работали не юристом, а продолжали работать на скорой, то Вас тоже все устраивало бы? Смогли бы Вы повторить Ваши слова о том, что «что никакой проблемы здесь нет»? Считаете ли Вы нормальным, когда врачам и фельдшерам скорой ежедневно портят нервы и не дают заниматься своими прямыми обязанностями, придираясь к отсутствию ИДС? Или Вы будете отрицать подобные факты, ведь «все нормально». Считаете ли Вы нормальным, все более широкое использование «фельдшерских» бригад без участия врача скорой помощи? Я, например, считаю, что это не очень здоровые явления и нам необходимо немедленно что-то предпринимать для защиты врачей скорой…Иначе на скорой никого просто не останется, а профессии фельдшера и врача скорой исчезнут из-за отсутствия желающих работать на такой тяжелой и неблагодарной работе. Хотя, очевидно, теперь заботы и проблемы простого врача выездной бригады скорой слишком далеки от Вас…

P.S. «Представители пациентовских организаций». Да, вот тут Вы действительно меня поймали. Спасибо за найденную опечатку (уже исправила), однако позволю себе заметить, что к юридической стороне вопроса и защите интересов врачей это все же не относится.

С уважением, Полина Габай.