logo
 
logo
22 мая 2019

Клинические нерекомендации Минздрава

logo
Автор:
  • 2262
  • 0
Клинические нерекомендации Минздрава

В самом конце 2018 года в страшной спешке принимался закон о клинических рекомендациях. Все три чтения прошли на рекордной скорости в один месяц, и уже 25 декабря закон №489-ФЗ был подписан Президентом. Положения его проекта неоднократно комментировались и жестко критиковались, но это не изменило ни на йоту намерений законодателя — повысить роль клинических рекомендаций (далее — КР) и сделать их фактически обязательными к применению.

Итак, с 2022 года медицинские работники и медицинские организации будут обязаны работать: в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, а также с учетом стандартов медицинской помощи. До этого ст. 37 ФЗ №323 оперировала только лишь порядками и стандартами медицинской помощи, которые, в отличие от КР утверждаются Минздравом России, проходят регистрацию в Минюсте, официальное опубликование и являются полноценными нормативно-правовыми актами, если не брать в учет содержание. Новая хитросплетенная лингвистическая конструкция из «в соответствии», «на основе» и «с учетом» сходу обличает муку законодательного творчества, а точнее потуги в попытке во что бы то ни стало сделать необязательные клинические рекомендации обязательными к применению. А почему необязательные?

Да потому что разрабатываться и утверждаться клинические рекомендации будут медицинскими профессиональными некоммерческими организациями (далее — МПНО), которые никак не являются органами государственной власти или органами местного самоуправления. А следовательно, их акты не являются нормативно-правовыми и не создают правовых норм. И даже одобрение их научно-практический советом Минздрава не дает повода считать КР нормативным актом. Более того, это никак не дает повода ставить стандарты медицинской помощи в зависимость от КР (стандарты медицинской помощи должны будут приниматься с учетом КР), ведь нормативный правовой акт, которым является стандарт медицинской помощи, не может быть поставлен в зависимость от ненормативного акта, коим как ни крути является КР.

Но такое грубое нарушение законодательной техники и даже название «рекомендация» отнюдь не смутили нашего законодателя, поэтому сказано — сделано. Многочисленные поправки уже внесены в ст. 37 ФЗ №323 и с 2022 года КР станут обязательными к применению вопреки всем законам логики и права. С моими подробными комментарии к закону о КР от декабря 2018 года можно ознакомиться по ссылке, а сегодня о том, что же фактически ждет врачей и пациентов от этой реформы.

Недавно Минздрав утвердил два прелюбопытнейших подзаконных акта. Первый — это Положение о научно-практическом совете Минздрава России, который, напомню, призван одобрять или не одобрять разработанные профассоциациями клинические рекомендации (Приказ Минздрава России от 28 февраля 2019 года №102н). Второй приказ утвердил порядок и сроки разработки КР, их пересмотра, а также типовую форму КР и требования к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в КР информации (Приказ Минздрава России от 28 февраля 2019 года №103н). Положение о совете вступило в силу в середине апреля, а второй приказ — 19 мая.

Что за зверь клиническая рекомендация

Новые приказы Минздрава дают возможность худо-бедно сложить цельную картинку процедуры разработки и утверждения КР, а также очертить круг многочисленных участников этого действия. Если кратко описать всю процедуру от А до Я, то она выглядит так:

  1. Утверждение Минздравом перечня нозологий для разработки КР.

    Минздрав утверждает перечень заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний), по которым разрабатываются КР, и опубликовывает его на своем официальном сайте (далее — Перечень нозологий). Пока что Минздрав не утвердил данный перечень.

  2. Направление МПНО в Минздрав уведомления о начале разработки КР.

    В течение одного месяца с момента опубликования Перечня нозологий медицинские профессиональные некоммерческие организации (МПНО) направляют в Минздрав уведомление о начале разработки клинических рекомендаций (п. 5 Приложения №1 к Приказу №103н). Однако Приказ Минздрава №103н не предлагает ни формы соответствующего уведомления, ни порядка его принятия Минздравом. Также смею предположить, что форма уведомления должна содержать информацию о наименовании планируемой к разработке КР с указанием кода заболевания или состояния из Перечня нозологий Минздрава, а также информацию о возрастной категории пациентов. Однако Приказ Минздрава №103н не предполагает подобного. При этом согласно п. 9, если в течение двух месяцев с момента опубликования Перечня нозологий ни от одной МПНО не поступило уведомления о начале разработки КР, то научно-практический совет Минздрава (далее — Совет) создает собственные рабочие группы и комиссии в целях разработки КР. Это положение вызывает ряд вопросов. Во-первых, логически получается, что уведомление МПНО все-таки должно содержать конкретную информацию о взятой в разработку КР. Если так, то приказ требует уточнения. Во-вторых, «в течение двух месяцев не поступило уведомление» отчасти противоречит п. 5, согласно которому уведомление может быть направлено в Минздрав только в течение одного месяца с момента опубликования Перечня нозологий. Вряд ли Минздрав осознанно заложил аж целый месяц на доставку и регистрацию уведомления. В наше время абсурд.

    Также стоит обратить внимание на то, что в соответствии с п. 12 ст. 37 ФЗ №323 МПНО имеют право разрабатывать клинические рекомендации по заболеваниям, состояниям (группам заболеваний, состояний), не включенным в Перечень заболеваний, утвержденный Минздравом. Однако приказ №103н не предусматривает подобной возможности.

  3. Разработка и общественное обсуждение проекта КР.

    У МПНО есть четыре месяца на разработку проекта КР и на организацию его общественного обсуждения (п. 6). Срок отсчитывается со дня направления в Минздрав уведомления о начале разработки КР. Совершенно неизвестно, сколько из отведенных четырех месяцев должно уйти на разработку, а сколько на общественное обсуждение. Законно ли провести общественное обсуждение по-быстренькому, скажем так, дня за три, дабы не навлечь шквал критики?

    Исходя из п.п. 11–14 можно сделать вывод о том, что для разработки КР в МПНО формируются рабочие группы, в состав которых могут привлекаться специалисты, участвующие в оказании медицинской помощи при заболевании или состоянии (группе заболеваний или состояний), по которым разрабатываются КР, научные работники, специалисты в области доказательной медицины, социальные работники, представители пациентских организаций, юристы, представители страховых медицинских организаций, специалисты в области информационных технологий и международные консультанты. Использованная конструкция «могут привлекаться» свидетельствует о том, что мультидисциплинарность рабочей группы варьируется самой МПНО, обязанность привлекать тех или иных специалистов приказом не установлена. Решения рабочей группы принимаются на ее заседаниях, оформляются протоколом, который подписывается руководителем рабочей группы и членами рабочей группы. Решения принимаются при поддержке не менее 2/3 от числа голосов присутствующих на заседании членов рабочей группы, при этом минимальный процент явки членов рабочей группы в приказе не указан.

    Приказ не дает никакого представления о процедуре общественного обсуждения КР за исключением того, что оно должно быть: а) с участием ряда организаций, о них далее, и б) посредством размещения в информационно-телекоммуникационной сети Интернет. Конструкция «также посредством размещения» дает понимание, что размещение проекта КР в интернете является не единственным, а дополнительным способом общественного обсуждения, то есть должны быть использованы оба способа (а + б).

    А теперь немного об участниках общественного обсуждения. Ими должны стать: научные организации, образовательные организации высшего образования, медицинские организации, медицинские профессиональные некоммерческие организации, их ассоциации (союзы), указанные в ч. 5 ст. 76 Федерального закона №323-ФЗ. Отсылка к ч. 5 ст. 76 ФЗ №323 открывает нам спрятанный за циферками статей секрет — без Национальной медицинской палаты не пройдет ни одно общественное обсуждение ни одной КР, ведь на сегодняшний день только она соответствует критериям, отраженным в ч. 5 ст. 76 ФЗ №323 (объединяет в своем составе более 50% МПНО). И вряд ли в обозримом будущем этим критериями сможет соответствовать кто-либо другой, согласитесь, что сложно объединить другие «более 50%».

  4. Направление МПНО заявления в Минздрав о разработке КР.

    Далее, по окончании четырех месяцев, отведенных под разработку и общественное обсуждения КР, МПНО направляет в Минздрав заявление о разработке или пересмотре КР (о пересмотре КР далее). В заявлении наконец-то указывается конкретная информация о разработанной КР (наименование КР, код заболевания или состояния, возрастная группа пациентов). К заявлению прилагается текст КР. Заявление направляется как на бумажном носителе, так и в электронном виде, однако что подразумевается под электронном видом доподлинно неизвестно: то ли заявление должно быть направлено на конкретный электронный адрес, то ли к бумажному носителю должен быть приобщен материальный носитель (флешка, диск, иное), содержащий заявление и проект КР в электронной форме. А если можно направить на электронную почту, то должен ли документ подписываться электронной цифровой подписью?

    Ну и, наконец, не указан срок, в течение которого МПНО должна представить в Минздрав указанное заявление и проект КР. «По окончании четырех месяцев» не исключает представления документов через год, а то и больше. Такое положение дел выбивается из общей попытки Минздрава очертить регламентные сроки, отведенные под разработку КР.

  5. Рассмотрение КР научно-практическим советом Минздрава.

    Исходя из функций научно-практического совета, отраженных в п. 3 Приказа №102н, можно сделать вывод о том, по результатам рассмотрения проекта КР Совет принимает одно из следующих решений: одобрение КР, отклонение КР или направление КР на доработку в представившую ее МПНО. В приказе указано, что заседания Совета проводятся по мере поступления КР для рассмотрения Советом, но не реже одного раза в три месяца. Однако срок рассмотрения проекта конкретной КР приказом не определен, что опять-таки нарушает концепцию регламентации сроков разработки и принятия КР.

    А вот дальнейшее развитие событий остается совершенно за кадром и не охватывается положениями утвержденных приказов. В какой срок должна МПНО осуществить доработку КР? Должно ли быть ее повторное общественное обсуждение? В какой срок она будет рассмотрена Советом и, наконец, что будет, если МПНО по тем или иным причинам не доработает КР? Также неизвестно, кто и как будет по новой разрабатывать КР, если ее проект был отклонен Советом? Стоит вспомнить, что согласно Приказу №103н МПНО может подать уведомление о начале разработки КР только в течение одного месяца после опубликования Перечня нозологий Минздравом, а Совет может взять на себя разработку КР только если в течение двух месяцев после опубликования Перечня нозологий ни одна МПНО не направила уведомления о разработке КР. Видимо, в вышеперечисленных случаях страна останется без КР, или участникам, в том числе и Совету, придется грубо нарушать требования приказов. Ну или Минздраву все-таки придется внимательно ознакомиться с выпущенным в свет творением и довести его до ума.

    Отдельного внимания заслуживает и состав Совета. В соответствии с п. 5 ФЗ №323 в состав Совета входят представители подведомственных Минздраву России научных организаций, образовательных организаций высшего образования, медицинских организаций. Однако положение о Совете, маленечко пододвинув рамки ФЗ №323, опять и вновь напомнило нам о существовании единственной в своем роде Национальной медицинской палаты. Приказ уточняет, что в Совет должны войти в том числе и представители медицинских организаций — члены МПНО, их ассоциаций (союзов), указанные в ч. 5 ст. 76 ФЗ №323 (п. 4 Приказа №102н). Так что теперь без участия Национальной медицинской палаты не обойдется ни общественное обсуждение, ни рассмотрение КР Советом Минздрава. Но позвольте напомнить, что, во-первых, приказы Минздрава не должны противоречить федеральному закону, даже если очень хочется. Во-вторых, похоже, что ФАС немного забыл о своем предназначении и не заметил, как «котенок шмыгнул у него перед носом».

  6. Утверждение КР.

    Клинические рекомендации, одобренные Советом, утверждаются МПНО. Далее они подлежат размещению на официальном сайте уполномоченного федерального органа исполнительной власти в сети «Интернет», то бишь, Минздрава. Можно предположить, что в ближайшее время будет утверждено соответствующее положение о рубрикаторе КР Минздрава, который вот уже несколько лет существует по ссылке.

Кто в лес, а кто по дрова

Представляется, что обсуждаемые приказы Минздрава допускают полную раскоординацию действий не только различных профорганизаций, но и самого научно-практического совета Минздрава. Сначала множество МПНО в спешке направляют в Минздрав формальные уведомления неясного смысла и назначения, далее начинается рассогласованная подготовка множества проектов одной КР. При том, что по каждому заболеванию, состоянию (группе заболеваний, состояний) для взрослых и детей может быть одобрено и утверждено соответственно не более одной клинической рекомендации (п. 7 ст. 37 ФЗ №323), приказы допускают одновременную подготовку неограниченного количества КР по одной и той же нозологии неограниченным количеством МПНО. Критериев отбора МПНО не существует, даже критерий профильности МПНО не звучит.

Далее проекты всей гурьбой направляются в Совет, который принимает решение об одобрении одной из поступивших КР или организует работу по совместной разработке медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, направившими указанные КР, одной клинической рекомендации (п. 8 ст. 37 ФЗ №323 и п. 3 Приказа №102н). Неизвестно, как можно «организовать работу по совместной разработке» на этапе уже фактически разработанных КР. Не проще ли изначально должным образом организовать подачу уведомлений о начале разработки КР и еще на старте объединить усилия подавших уведомление МПНО по разработке одной КР, назначить уполномоченное лицо по обеспечению общей координации деятельности разработчиков? Неужто необходим этот беспорядочный конкурс и холостое расходование колоссальных человеко-ресурсов?

Также совершенна неясна история с пересмотром КР. С одной стороны, КР пересматриваются не реже одного раза в три года (ст. 37 ФЗ №323) и, как уточняет Приказ №103н, не чаще чем раз в шесть месяцев (п. 10). Но, с другой стороны, остается только догадываться о том, как должен быть организован этот процесс. В соответствии с п. 7 Приказа №103н МПНО подает в Минздрав заявление о разработке или пересмотре КР по истечении четырех месяцев разработки и общественного обсуждения КР. Далее все, как и описывалось выше. Однако предшествующие этому этапы (подача уведомления, разработка и общественное обсуждение КР, описанные в п. 5 и 6 Приказа) никак не связаны с пересмотром КР, они касаются только непосредственной разработки КР. Поэтому донельзя открытыми остаются такие вопросы как: «Нужно ли МПНО подавать уведомление в Минздрав о начале работы по пересмотру КР?», «В какой срок должна быть организована работа по пересмотру КР?», «Требуется ли общественное обсуждение проекта пересмотренной КР», «Какая МПНО должна/может подготовить проект пересмотренной КР — только утвердившая КР или любая другая?», «Как должен действовать Совет, если таких проектов пересмотра КР поступит несколько?» и пр. Ох, уж спешил Минздрав, строчил Минздрав…..

Клинические рекомендации на основе принципов доказательной медицины

Ну и наконец рассмотрим предложенную Минздравом типовую форму КР и требования к ее разработке. Конечно, по большей части комментировать эту тему должны медицинские специалисты, но и я взгляну на некоторые моменты с юридической точки зрения.

Во-первых, впервые в законодательном поле звучит термин «доказательная медицина». Сначала говорится о том, что специалисты в области доказательной медицины могут привлекаться в рабочие группы для разработки КР. Далее постулируется и самое главное — информация по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации включается в КР на основе принципов доказательной медицины. Все, конечно, хорошо, но ни самого определения доказательной медицины, ни ее принципов Минздрав не предложил. По крайней мере, пока не предложил.

Клинические рекомендации, как и стандарты медицинской помощи, намертво привязаны к номенклатуре медицинских услуг, утвержденной Приказом Минздрава от 13 октября 2017 года №804н, и в КР допустимо указывать только включенные в номенклатуру медицинские услуги. Проблема заключается в том, что номенклатура содержит далеко не все фактически оказываемые медицинские услуги, например, в нее не вошли профилактическая мастэктомия, множество современных интервенционных методов лечения боли (эпидуроскопия, имплантация эпидуральной порт-системы, имплантация спинальной порт-системы, имплантация плевральной порт-системы, имплантация абдоминальной порт-системы, нейролиз) и масса других. Поэтому очевидно, что, пока Минздрав не расширит номенклатуру, разработка ряда КР или просто невозможна, или сильно ограничена.

Согласно Приказу №103н в разделе КР «Организация оказания медицинской помощи» указываются этапы оказания медицинской помощи, медицинские показания к госпитализации в медицинскую организацию и основания выписки пациента из медицинской организации. Однако ни в данном разделе, ни в других не предусмотрено описание вида медицинской помощи (первичная медико-санитарная, специализированная, ВМП, паллиативная, скорая) и условий ее оказания (амбулаторно, в условиях стационара или дневного стационара, вне медицинской организации). А ведь такая информация могла бы существенно облегчить разбирательства медицинской организации или медицинского работника как с органами надзора, так и с пациентами.

Недоумение у специалистов вызвала необходимость включения в КР информации о симптомах заболевания и методах дифференциальной диагностики. Это можно сделать либо путем копипаста медицинских учебников и энциклопедий специальной медицинской литературы, либо «абы как».

Офф-лейбл и иное применение лекарственных препаратов и медицинских изделий

Интересны и некоторые моменты, связанные с применением лекарственных препаратов (далее — ЛП) и медицинских изделий. Лекарственные препараты должны обозначаться в КР не иначе как по МНН (международное непатентованное или группировочное, или химическое наименование лекарственного препарата для медицинского применения), а в случаях их отсутствия — по торговому наименованию. Конечно, это правильно и конфликт интересов недопустим, но вот только тогда неясно, зачем МПНО тратить свои силы на разработку КР, тем более что финансирование такой работы не предусмотрено. Но смею предположить, что иногда вопрос оплаты труда меркнет на фоне опасения отдать дело в «добрые руки» и получить на выходе обязательный к исполнению клинический бред.

В соответствии с Приказом №103н, в КР включаются лекарственные препараты, медицинские изделия и специализированные продукты лечебного питания, имеющие государственную регистрацию. Однако приказ почему-то не учитывает то, что действующим законодательством установлена возможность ввоза и применения по жизненным показаниям незарегистрированных в России лекарственных препаратов (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 9 августа 2005 года №494 «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям и др).

Также согласно требованиям приказа наименование лекарственного препарата должно выделяться двумя звездочками (**) в случае, если тезис-рекомендация относится к лекарственному препарату для медицинского применения, внесенному в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения (ЖНВЛП), тремя звездочками (***) в случае медицинского изделия, имплантируемого в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и четырьмя звездочками (****) в случае специализированного продукта лечебного питания, включенного в перечень специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов. Стоит ли говорить, что указанные перечни изменяются законодателем с завидной регулярностью и не реже одного раза в год. А КР, напомню, должна пересматриваться не реже одного раза в три года и не чаще чем раз в шесть месяцев. Зачем, сказывается, создавать повод для бесконечной актуализации данных и переработки КР, которая вряд ли будет/сможет поспевать за перестановками законодателя.

Отдельное удивление вызывает Приложение А3 к КР — «Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата». Зачем в КР необходимо фактически перепечатывать инструкции по применению ЛП, тем более что и в них могут вноситься коррективы? Врачу следует ориентироваться на актуальную инструкцию к препарату, а не на ту, что справочно и на три года вперед отразили в КР.

Из явно положительного следует упомянуть о долгожданном разрешении использовать ЛП офф-лейбл, то есть в несоответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению ЛП. Такая возможность может быть заложена в КР и перед наименованием такого ЛП ставится знак "#. Разработчики КР должны отразить сведения о способе применения ЛП и дозе, длительности его приема с указанием ссылок на клинические исследования эффективности и безопасности применяемого режима дозирования при данном заболевании либо ссылок на соответствующие источники литературы. К сожалению, не указано, могут ли быть использованы зарубежные клинические исследования или зарубежные источники литературы, что скорее всего сведет на нет желание разработчиков использовать новые возможности по офф-лейблу.

Уникальный уровень убедительности и достоверности клинических рекомендаций*

Приказом №103н также установлены требования к научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации, в связи с чем в отдельном приложении для методов диагностики, профилактики, лечения, реабилитации приведены шкалы оценки уровней достоверности доказательств (УДД) и шкалы оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР).

Часть современных специалистов, владеющих английским языком, смело руководствуются в своей практике иностранной литературой и так называемыми гайдлайнами и великолепно знакомы с общепринятой в мировой медицине кодификацией рекомендаций: уровнями доказательности (levels of evidence) и уровнями градации рекомендаций (grades of recommendation). Хотя надо сказать, что единой системы указанных шкал не существует. Тем не менее, имеются наиболее популярные, в основе которых лежит буквенное обозначение качества исследований, на основе которых дана эта рекомендация (качество научного обоснования, качество доказательной базы), и цифровое обозначение «силы» рекомендации, то есть ее обязательности (баланс пользы и риска). Наиболее высокий уровень доказательной базы кодифицируется буквой А, а наиболее высокая сила рекомендаций цифрой 1, но некоторые системы предусматривают сочетанное использование цифр и букв в шкалах оценки. Многие системы предусматривают ранжирование и интерпретацию уровней рекомендаций, в зависимости от сочетания убедительности и достоверности. Например, 1А обозначает сильную рекомендацию с высоким качеством доказательств, а далее сила и доказательность рекомендации идет по нисходящей. То есть итоговый класс рекомендации простроен по принципу матрешки, исходя из уровня доказательной базы и экспертного мнения. При этом, обычно уровни градации рекомендаций ограничиваются 6-8 вариантами. Также стоит обратить внимание и на то, что в медицинской литературе (в отличие от регуляторной) обозначаются рандомизированные испытания (trials), а не «исследования» как это попало в обсуждаемый приказ. Кроме того, у нас откуда-то возник и «референсный метод». По всей видимости, у Минздрава форма как всегда превалировала над содержанием и вниманием к допустимым методиками разработки.

Также надо заметить, что все уважаемые разработчики КР уже лет 8 как перешли на оценку уровня рекомендаций по методике GRADE. Методика, представленная Минздравом, находится в конце прошлого века, хотя и несет некоторые черты GRADE (например, использование термина «сильная» рекомендация). Только вот в GRADE указано, что сильная КР должна сильно формулироваться: «врач должен», «необходимо»….. В нашем же исполнении вышла разве что сильная муть и итоговые классы рекомендации не дают четкого представления о надобности/ненадобности использования КР. Видимо, пусть врач сам решает и несет ответственность, а мы будем исследовать под чутким руководством Национальной медицинской палаты. Опытных стрелочников нам не занимать.

Таким образом, наша страна в оголтелой попытке импортозаместить все, что только можно, а в глубине души видимо и презирая все иностранное, пошла по своему обыкновенному пути изобретения велосипеда. Остается только догадываться, что мешало внедрить в российской практике одну из общеупотребимых шкал. В итоге у нас получилось пять уровней УДД и три уровня УУР, притом что цифры и буквы в нашей и мировой системе обозначают прямо тому противоположенное. Но хуже всего другое – шкалы независимы друг от друга, какой-либо системы их ранжирования и сочетанной интерпретации не предусмотрено. Логичная попытка их сочетания рождает пятнадцать уровней градации (1A, 1B, 1С, 2A, 2B, 2С, 3A, 3B, 3С, 4A, 4B, 4С, 5A, 5B, 5С), видимо, как и положено в столь могучей державе. Иного более утилитарного варианта их использования Минздрав не предложил.

Поэтому пока наши развращенные Западом врачи будут путать рекомендованное и нерекомендованное, доказательное и недоказательное, пусть они там завидуют! Пусть сначала сами попробуют забацать аж целых пятнадцать уровней самой доказательной, убедительной и достоверной, но, по всей видимости, клинически нерекомендованной медицины.

С уважением, Полина Габай

*Выражаю искреннюю благодарность за помощь в подготовке данного раздела:
  • Власову В.В., заслуженному профессору НИУ ВШЭ, у Межрегиональной общественной организации «Общество специалистов доказательной медицины»
  • Ласкову М.С., врачу-онкологу, к.м.н, руководителю Клиники амбулаторной онкологии и гематологии.
  • Борсуку Д.А., врачу-хирургу, к.м.н, председателю контрольной комиссии СРО «Национальная коллегия флебологов».
Полный текст материала доступен только
по подписке
Доступ к платным сервисам kormed.ru
На год без обзора НПА*
2 490 Р
Оформить
На год с обзором НПА*
4 890 Р
Оформить
На месяц без обзора НПА*
990 Р
Пробная подписка
Попробовать
Приобретая подписку к информационным сервисам нашего сайта, вы получаете неограниченный доступ к уникальной базе статей, аналитических заключений и записок, рубрике «вопрос-ответ» и иным сервисам сайта. А также возможность сохранять все необходимые материалы в личном кабинете и использовать иные его функциональные возможности.

* Обзор НПА - это регулярная подборка наиболее важных нормативных документов и судебной практики в сфере здравоохранения

Комментарии0
Есть вопросы? Задайте их юристу!
Комментарии