Контроль качества медицинской помощи

Практические рекомендации по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (поликлинике)

Автор:
  • 1111
  • 0
Практические рекомендации по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (поликлинике)

Росздравнадзором утверждены Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (поликлинике) (далее – Рекомендации).

Названные Рекомендации содержат подходы к формированию и функционированию системы внутреннего контроля качества и безопасности в медицинских организациях амбулаторно-поликлинического звена и предназначены для использования руководством медицинских организаций (поликлиник) для создания такой системы внутреннего контроля.

Полный текст утвержденных Росздравнадзором Рекомендаций Вы можете скачать по данной ссылке.

В настоящей же статье нами вкратце представлены основные положения Рекомендаций, которые в оригинале насчитывают 121 страницу.

Общее о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации

Напомним, что внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности (далее – Внутренний контроль) является одной из форм контроля качества и безопасности медицинской деятельности, установленных ст. 87 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и осуществляется органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в порядке, установленном руководителями указанных органов, организаций.

На сегодняшний день порядок осуществления Внутреннего контроля на нормативном уровне отсутствует.

При этом, сообщаем, что Росздравнадзором, помимо названных выше Рекомендаций, в 2015 году были утверждены также аналогичные Рекомендации для стационаров (с информацией о данных практических рекомендациях Вы можете ознакомиться в статье Факультета Медицинского права «Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (стационаре)»).

Кроме того, некие модели Внутреннего контроля были утверждены и отдельными актами на региональном уровне (например, Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 16.08.2013 № 820; Приказ Минздрава Московской области от 10.02.2014 № 134).

Подробнее с общими вопросами Внутреннего контроля Вы можете ознакомиться в ряде статей Факультета Медицинского права, посвященных данной тематике, в том числе, в следующих:

Об основах осуществления Внутреннего контроля в поликлиниках

Об основах осуществления Внутреннего контроля в поликлиникахУтвержденные Росздравнадзором Рекомендации предназначены, в первую очередь, для внедрения Внутреннего контроля в поликлинике (любого уровня), то есть медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара.

К числу принципов, которые были использованы при разработке Рекомендаций относятся принципы ориентации на пациента, процессный подход, риск-ориентированный подход и принцип непрерывного повышения качества.

Рекомендациями для использования предложены 2 вида показателей: помимо качественных, оценивающих ресурсы и процессы медицинской деятельности, предлагается использовать также и количественные показатели, и нормативы, оценивающие исходы (результаты) (в Рекомендациях сообщается, что данный вид показателей важен для оценки эффективности работы медицинской организации, а также для сравнения различных медицинских организаций или регионов между собой).

Показатели оцениваются при помощи ответов: «да» (наличие, соответствие, исполнение и т.д.) или «нет» (отсутствие, несоответствие, неисполнение, неправильное исполнение, неполное и т.д.).

Каждый показатель оценивается отдельно, затем проводится общий расчет по разделу в процентах в целом по медицинской организации. Градация оценок в общем по всем разделам:

  • Выше 80% - система обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности в МО эффективная, требует контроля и минимальных улучшений.
  • 75% - 80% (по каждому из разделов в отдельности) - система в целом эффективна, требуются корректировки по отдельным разделам работы.
  • Уровень 75% и ниже - система неэффективна, выявлены значительные нарушения в большинстве разделов работы медицинской организации, требуются существенные изменения.

В Рекомендациях основная информация по организации Внутреннего контроля сформирована в виде таблиц (оценочных листов) и может использоваться для проведения оценки.

Каждая таблица включает в себя следующие разделы:

№ группы показателей Группа показателей Показатели Сгруппированные № показателей Порядок оценки показателя Отметка о наличии, исполнении, соответствии Отметка об отсутствии, неисполнении, несоответствии

По каждому из разделов определены основные группы показателей (требования соответствия), комплексная оценка которых дает объективную информацию о состоянии качества и безопасности медицинской деятельности по каждому разделу работы медицинской организации.

Каждая группа показателей включает в себя показатели медицинской деятельности, которые характеризуют ее качество и безопасность. В столбце «Порядок оценки» описана методика оценки исполнения (наличия, соответствия) показателей.

При подготовке к оценке рекомендуется дополнить оценочные листы столбцами для записи примечаний, а также дополнительными строками в соответствии с рекомендуемым количеством амбулаторных карт/историй болезни, которые следует проверить, интервью персонала и пациентов, которые следует провести, наблюдений случаев оказания медицинской помощи.

А те показатели, которые являются неприменимыми для конкретной медицинской организации из-за ее специфики, необходимо исключать из оценочных листов перед осуществлением оценки.

Об общих рекомендациях по практическому внедрению Внутреннего контроля в поликлиниках

В Рекомендациях указано, что работа по организации Внутреннего контроля должна начинаться с определения основных направлений деятельности, а также целей и задач, от которых напрямую зависит качество и безопасность медицинской деятельности. Целевые показатели (индикаторы) достижения результатов необходимы, их роль значима.

Для практического внедрения Внутреннего контроля в поликлиники в Рекомендациях предлагается следующая последовательность действий:

  • обозначение целей и задач по каждому направлению;
  • планирование и реализация необходимых мероприятий для достижения (решения) поставленных целей и задач;
  • определение направлений работы по обеспечению и контролю качества и безопасности медицинской деятельности;
  • определение показателей (индикаторов, критериев) достижения поставленных целей и задач;
  • определение механизма контроля.

О базовом перечне направлений Внутреннего контроля для обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности

О базовом перечне направлений Внутреннего контроля для обеспечения качества и безопасности медицинской деятельностиВ Рекомендациях выделены 15 отдельных основных направлений для обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности, которые предлагается использовать медицинским организациям амбулаторно-поликлинического звена в рамках Внутреннего контроля.

По каждому из таких направлений определены показатели (объединенные в группы), которые являются одновременно и целевыми ориентирами для повседневной работы поликлиник, и критериями для их оценки.

Так, Рекомендациями для поликлиник предлагаются следующие направления Внутреннего контроля:

  1. Управление персоналом. Медицинские кадры. Компетентность и компетенции (п. 2.1 Рекомендаций);
  2. Организация профилактической работы. Формирование здорового образа жизни среди населения (п. 2.2 Рекомендаций);
  3. Организация работы регистратуры (п. 2.3 Рекомендаций);
  4. Идентификация личности пациента (п. 2.4 Рекомендаций);
  5. Организация экстренной и неотложной помощи в поликлинике (п. 2.5 Рекомендаций);
  6. Диспансеризация прикрепленного населения (п. 2.6 Рекомендаций);
  7. Диспансерное наблюдение за хроническими больными (п. 2.7 Рекомендаций);
  8. Стационарзамещающие технологии (организация работы дневного стационара «стационара на дому») (п. 2.8 Рекомендаций);
  9. Преемственность оказания медицинской помощи. Передача ответственности за пациента (п. 2.9 Рекомендаций);
  10. Эпидемиологическая безопасность (профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП)) (п. 2.10 Рекомендаций);
  11. Лекарственная безопасность. Фармаконадзор (п. 2.11 Рекомендаций);
  12. Контроль качества и безопасности обращения медицинских изделий (п. 2.12 Рекомендаций);
  13. Безопасность среды в медицинской организации. Организация ухода за пациентами. Профилактика пролежней. Профилактика падений (п. 2.13 Рекомендаций);
  14. Хирургическая безопасность. Профилактика рисков, связанных с оперативными вмешательствами (п. 2.14 Рекомендаций);
  15. Организация оказания медицинской помощи на основании данных доказательной медицины. Соответствие клиническим рекомендациям (протоколам лечения) (п. 2.15 Рекомендаций).

В рекомендациях указано, что данные направления могут быть дополнены в каждой медицинской организации с учетом специфики и особенностей ее деятельности, а также в процессе совершенствования работы по Внутреннему контролю. При этом, сообщается, что сокращение перечня также возможно, но нежелательно, особенно в начале работы.

Также названы следующие рекомендации по практической реализации перечисленных выше направлений:

  • врачебная комиссия, в соответствии с порядком, может сама своим основным составом обеспечивать необходимую работу по всем указанным выше 15 направлениям, определив конкретных ответственных лиц по каждому направлению;
  • работа по внедрению системы может быть сконцентрирована в специально созданной подкомиссии по Внутреннему контролю, также с закреплением ответственных по каждому направлению.
  • с учетом специфики и особенностей медицинской организации, возможно, как распределение указанных выше направлений по уже действующим подкомиссиям, так и создание новых подкомиссий по наиболее актуальным для медицинской организации задачам.

Кроме того, в Рекомендациях обращается внимание на то, что все представленные выше направления Внутреннего контроля не могут эффективно реализовываться без активного участия среднего медицинского персонала. Причем по некоторым направлениям, например, по обеспечению безопасности среды в медицинской организации, организации ухода за пациентами, профилактике пролежней и падений, роль среднего медицинского персонала представляется ведущей. В этой связи для организации необходимой работы целесообразно приказом руководителя медицинской организации создать соответствующие комиссии (или постоянно действующие рабочие группы), например, по организации сестринского ухода, из числа среднего медицинского персонала для работы по указанным 15 направлениям. При этом при регламентации работы таких комиссий (групп) на уровне медицинской организации необходимо учесть 3 следующих важных фактора:

  • четко указать полномочия;
  • определить ответственных лиц за организацию работы;
  • обеспечить регулярное заслушивание руководителей комиссий (групп) средних медицинских работников на врачебной комиссии с целью обеспечения необходимой координации и преемственности по тому или иному направлению деятельности.
Подпишитесь на нас
Подпишись на рассылку и получай первым самую свежую и актуальную информацию от Факультета Медицинского Права.
Отправляя заявку, вы соглашаетесь с условиями обработки и использования персональных данных.

О документах, необходимых для внедрения Внутреннего контроля в поликлиниках

В соответствии с п. 1.3 Рекомендаций для внедрения Внутреннего контроля и управления качеством медицинской организацией должно быть разработано несколько типов документов, а именно:

  • стандартные операционные процедуры;
  • клинические протоколы;
  • алгоритмы.

При этом, в Рекомендациях поясняется, что стандартные операционные процедуры (далее - СОПы) представляют собой документально оформленные инструкции по выполнению рабочих процедур или формализованные алгоритмы выполнения действий, исполнения требований стандартов медицинской помощи.

Актуальность разработки СОПов обусловлена необходимостью рационального выбора и применения адекватных (эффективных, безопасных и экономически приемлемых, основанных на данных доказательной медицины) медицинских технологий. СОПы необходимы для оценки качества медицинской помощи, а также для защиты прав пациента и врача при разрешении спорных вопросов.

В каждом СОПе должны быть указаны:

  • цель разработки;
  • необходимые ресурсы и технологии для его выполнения;
  • ожидаемые результаты (промежуточные и окончательные) внедрения СОПа;
  • критерии оценки соблюдения требований СОПа.

Также каждый СОП должен содержать ответы на 3 следующих вопроса:

  • кто участвует в реализации, выполняет его требования и какие ресурсы необходимы для его реализации?
  • где, в каком подразделении медицинской организации следует выполнять требования СОПа?
  • сколько времени потребуется на выполнение требований СОПа?

Кроме того, в Рекомендациях указано, что СОПы должны быть краткими, четкими, конкретными. Оптимальная форма - в виде таблиц или схем и алгоритмов с минимальным объемом текстовой части.

При разработке СОПов следует учитывать принцип приоритетности. Возможно, первоочередными СОПами должны стать алгоритмы проведения процедур, связанных с повышенным риском, например, инвазивных манипуляций (внутримышечные инъекции, внутривенные инъекции, катетеризация мочевого пузыря, и т.п.), алгоритмы оказания неотложной помощи и т.д.

Что касается алгоритмов оказания медицинской помощи, то в Рекомендациях указано, что последние представляют собой четкий перечень действий персонала в конкретной ситуации и, что внедрение разработанных в самой медицинской организации алгоритмов ведения больных при определенных состояниях (например, при оказании первичной помощи при шоке, остром коронарном синдроме и т.д.) является важной составляющей Внутреннего контроля (п. 1.4 Рекомендаций).

Основа для разработки алгоритмов медицинской организации - документы Минздрава России, прежде всего, клинические рекомендации (протоколы лечения), порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи.

Алгоритмы подлежат разработке многопрофильными рабочими группами, включающими врачей и средний медперсонал, строго опираясь на данные доказательной медицины. Затем алгоритмы оказания медицинской помощи в медицинской организации должны быть утверждены на общем собрании коллектива.

Алгоритмы должны регулярно пересматриваться, обычно 1 раз в 1 год или по мере поступления информации, требующей внесения изменений.

Все вновь принятые на работу сотрудники должны, прежде чем они будут допущены до самостоятельной практики в медицинской организации, пройти обучение и сдать зачет на знания алгоритмов.

Об источниках информации, используемых при проведении Внутреннего контроля

Об источниках информации, используемых при проведении Внутреннего контроляВ п. 1.2 Рекомендаций установлено, что для повышения объективности необходимо использовать несколько источников информации, дополняющих друг друга. Весомость каждого источника информации определяется конкретными обстоятельствами, но, скорее всего, мнение пациентов будет наиболее значимым (если они обладают информацией по оцениваемому показателю).

В большинстве случаев рекомендуется использовать 4 следующих источника информации:

  1. документация:
    • нормативная - приказы главного врача, должностные инструкции, протоколы/алгоритмы, инструкции и т.д.;
    • медицинская - истории болезни, амбулаторные карты, учетно-отчетные статистические формы и т.д.;
  2. персонал, знания и мнение которого можно проверить путем опроса, тестирования.
  3. пациенты и члены их семей, сопровождающие, которые могут быть опрошены устно (интервью по заранее составленной форме) или письменно (анкетирование).
  4. прямое наблюдение за процессами медицинской деятельности.
Полный текст материала доступен только
по подписке
Доступ к платным сервисам kormed.ru
На месяц
990 Р
Оформить
На год
2 490 Р*
23 880 Р
Оформить
На 1 день
499 Р
Пробная подписка
Попробовать
Приобретая подписку к информационным сервисам нашего сайта, вы получаете неограниченный доступ к уникальной базе статей, аналитических заключений и записок, рубрике «вопрос-ответ» и иным сервисам сайта. А также возможность сохранять все необходимые материалы в личном кабинете и использовать иные его функциональные возможности.
Комментарии0
Есть вопросы? Задайте их юристу!
Комментарии
comments powered by HyperComments