logo
 
№200

Вопрос про легитимность подписанного пациентом ИДС в состоянии наркотического обезболивания или на фоне ОКС

Большинство отделений рентгенхиругических методов и лечения, расположенные на территории РФ, оказывают помощь в экстренной и неотложной форме пациентам с острым коронарным синдромом (инфракт миокарда с подъемом сегмента ST, без подъёма сегмента ST, нестабильная стенокардия).

Основной жалобой пациента при обращении в скорую помощь является боль, которую скорая помощь купирует (что абсолютно правильно делает), наркотическими анальгетиками. По приезду в клинику сотрудники стационара должны взять с него более 10 добровольных согласий (на госпитализацию, взятие анализов крови, в том числе на трансмиссивные инфекции, постановка катетера, опись имущества, согласие на оповещение родственников и ТД, плюс согласие на лечение, в том числе на операцию). Получается, что все это мы делаем незаконно? Ведь все прекрасно знают, эффект от одной ампулы промедола у всех будет абсолютно разный...

И потенциально каждый пациент, это повод явиться в клинику следователю?

Так же, противоположенный вопрос, что делать в случае отказа пациента, «заранее» обезболенного бригадой скорой помощи?

Добавлю, кроме стандартных наркотиков, в острейшем периоде инфаркта имеются многофакторные (стресс, колебания давления итд) когнитивные расстройства, которые мало имеют отражения в карте пациента, но так же «обесценивают» информированное согласие...
Ответ
Подготовлен: 15.03.2018 Внимание! Просим Вас обращать внимание на дату подготовки ответа, материл может быть не актуален частично или полностью на сегодняшний день.

Рассматривая вопрос о правомерности подписания информированного добровольного согласия (далее – ИДС) пациентами с острым коронарным синдромом (далее – ОКС), следует отметить, что в российском законодательстве различаются понятия недееспособности и неспособности понимать свои действия. Так, в частности, согласно части 1 статьи 29 Гражданского кодекса РФ недееспособным является гражданин, который признан судом недееспособным в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством и который вследствие психического расстройства не может понимать значения своих действий или руководить ими. Таким образом, применение наркотических анальгетиков, как и синдромы ОКС, затрагивающие психоэмоциональную сферу, не переводят пациента в разряд недееспособных.

Вместе с тем, существует статья 177 Гражданского кодекса РФ (далее – ГК РФ), предусматривая иные основания для признания сделок недействительными в зависимости от пороков воли. Такие основания можно условно разделить на две категории:

  1. Признание гражданина недееспособным в будущем. Сделка, совершенная гражданином, впоследствии признанным недееспособным может быть признана судом недействительной по иску его опекуна, если доказано, что в момент совершения сделки гражданин не был способен понимать значение своих действий или руководить ими.
  2. Кратковременная потеря дееспособным гражданином способности понимать значение своих действий или руководить ими, совпадающая по времени с заключением сделки. Сделка, совершенная гражданином, хотя и дееспособным, но находившимся в момент ее совершения в таком состоянии, когда он не был способен понимать значение своих действий или руководить ими, может быть признана судом недействительной по иску этого гражданина либо иных лиц, чьи права или охраняемые законом интересы нарушены в результате ее совершения.

Первое основание не относится к факторам риска применительно к ОКС, поскольку коронарные патологии крайне редко приводят в дальнейшем к тяжелым психическим нарушением, и, соответственно, маловероятно, что такие пациенты будут признаны недееспособными в будущем (отметим, что данный комментарий относится исключительно к острому коронарному синдрому, а не ко всем скоропомощным патологиям – например, в случаях острой недостаточности мозгового кровообращения (ОНМК), травм головы и политравм, вероятность признания в будущем пациента недееспособным следует рассматривать как существенную).

Однако второй вариант (кратковременная потеря дееспособным гражданином способности понимать значение своих действий или руководить ими) может быть использован в качестве обоснования недействительности документов (в том числе ИДС), подписанных пациентом. В частности, многочисленные научные публикации1 описывающие психические расстройства, обусловленные острым коронарным синдромом, могут интерпретироваться как подтверждающие возможность потери способности пациента понимать значение своих действий или руководить ими (например, по различным оценкам, приведенным в научной медицинской литературе от 30 до 80 % случаев инфаркта миокарда сопровождаются психическими расстройствами). Упомянутые расстройства могут протекать в тяжелой форме, вплоть до острых психозов, сопровождающихся психомоторным возбуждением, бредом, галлюцинациями, повторением стереотипных действий (описаны случаи подписания пациентом несуществующих бумаг(!)).

Таким образом, вопрос способности пациента понимать значение своих действий или руководить ими может подниматься даже в тех случаях, когда перед госпитализацией пациента ему вообще не проводилось никакой терапии (ходя наличие в медицинской карте записей о введении обезболивающих и/или седативных препаратов может трактоваться как дополнительный аргумент в пользу неспособности пациента понимать значение своих действий).

Попыткам признать ИДС недействительным вследствие якобы имевшей место неспособности пациента осознавать свои действия по подписанию ИДС можно противостоять двумя путями: формально-юридическим и юридико-медицинским.

Формально-юридический способ состоит в том, что при формальном прочтении статьи 177 Гражданского кодекса РФ, она не распространяется на информированное добровольное согласие. Следует отметить, что указанная статья устанавливает основания для признания сделок недействительными. В то же время, информированное добровольное согласие не является сделкой. В соответствии со статьей 153 Гражданского кодекса РФ, сделками признаются действия граждан и юридических лиц, направленные на установление, изменение или прекращение гражданских прав и обязанностей. Отметим, что информированное добровольное согласие не направлено на установление, изменение или прекращение гражданских прав и обязанностей (на это направлен договор на оказание медицинских услуг), а, следовательно, на него не распространятся норма статьи 177 ГК РФ о недействительности сделок.

С другой стороны, исключение ИДС из категории сделок не должно рассматриваться как гарантированная защита от признания ИДС недействительным вследствие потери пациентом способности понимать значение своих действий или руководить ими. Статья 6 ГК РФ допускает причинение аналогии закона и аналогии права в отношениях прямо не урегулированы законодательством или соглашением сторон. Таким образом, если спор с пациентом или его родственниками приведёт к судебному процессу, суд может применить нормы статьи 177 ГК РФ к ИДС по аналогии.

С учетом указанных обстоятельств, Факультет медицинского права считает построение юридической защиты интересов медицинской организации и ее сотрудников, основанное лишь на формальном толковании статьи 177 ГК РФ допустимым, но недостаточным.

Гораздо более надёжным способом является доказать (используя как юридическую, так и медицинскую аргументацию) способность пациентов с ОКС на момент поступления в медицинскую организацию понимать значение своих действий или руководить ими.

Исходя из судебной практики доказательной базой в случаях оспаривания сделок по статье 177 ГК РФ служат медицинские заключения соответствующих специалистов и показания свидетелей, а также иные данные о внутреннем, психическом состоянии лица на момент совершения сделки, позволяющие получить квалифицированную оценку.

Как правило, если в ходе судебного процесса возникает сомнение в способности пациента на момент сделки понимать значение своих действий или руководить ими, судом назначается ретроспективная судебно-психологическая либо судебная психолого-психиатрическая экспертиза. В настоящее время судебная практика по таким делам крайне противоречива. В некоторых из них, результаты экспертиз основываются на презумпции того, что «в терапевтических дозировках не могут привести к каким-либо психическим расстройствам, а соответственно, повлиять на свободу волеизъявления, способность правильно воспринимать окружающую действительность и понимать характер и значение своих действий». В качестве примеров можно привести Определение Верховного Суда РФ от 30.01.2018 № 24-КГ17-22, Апелляционное определение Московского городского суда от 14.09.2017 по делу № 33-36914/2017, Определение Верховного Суда РФ от 01.02.2018 N 305-ЭС17-21727 по делу № А40-253926/2016 и ряд других судебных решений.

Тем не менее известны и примеры, когда выводы судебно-медицинской экспертизы не столь однозначны – например, встречаются такие формулировки как «сделать однозначный вывод о степени выраженности психоэмоционального состояния, индивидуально-психологических особенностей и их влияния на способность понимать значение своих действий и руководить ими при подписании оспариваемого договора не представляется возможным» (Апелляционное определение Московского городского суда от 18.09.2017 по делу № 33-37432/2017).

Имеются и судебные решения, основанные на данных посмертной (!) судебно-психиатрической или судебной психолого-психиатрической экспертизы, подтвердившей, что пациент в силу имеющихся у него заболеваний и принимаемых препаратов в момент совершения сделки не мог понимать значение своих действий и руководить ими (например, Апелляционное определение Московского городского суда от 06.10.2017 по делу № 33-39830/2017, Апелляционное определение Московского городского суда от 10.05.2017 по делу № 33-17638/2017 и т.д.). Например, в заключении Апелляционного определение Московского городского суда от 06.10.2017 по делу № 33-39830/2017 суд поддержал позицию истца в соответствии с которой пациент «не мог понимать значение своих действий, поскольку в качестве обезболивающих препаратов принимал наркосодержащие средства». Впрочем, как мы и указывали выше, не исключено судебное решение о признании сделки недействительной на основании особенностей течения соматического заболевания пациента (не страдающего психическим заболеванием и не принимающего лекарственные препараты, способные оказать влияние на психику). Например, в Апелляционном определение Московского областного суда от 20.07.2016 по делу № 33-15955/2016, отмечается, что «…при жизни пациент обнаруживал клинические признаки органического расстройства личности в связи со смешанными заболеваниями. При этом степень изменений со стороны психики была выражена столь значительно, что приравнивается к хроническому психическому расстройству, что лишало пациента … способности понимать значение своих действий и руководить ими».

Анализ судебной практики позволяет прийти к выводу, что ключевым доказательством в спорах, связанных с установлением способности понимать значение своих действий или руководить ими является медицинская документация, которой неофициально отдается предпочтение перед свидетельскими показаниями.

Примечательным в этом отношении является Постановление Арбитражного суда Дальневосточного округа от 29.11.2016 № Ф03-5529/2016 по делу № А51-8932/2014 о признании сделок купли-продажи акций недействительными. В данном судебном процессе истец оспаривал договор продажи акций, заключенный им в день тяжелого геморрагического инсульта, подтвержденного КТ-исследованием головного мозга. Тем не менее, несмотря на то, что в рассматриваемом деле истец выжил и смог самолично уточнить особенности клинического течения заболевания (настаивая не невозможности в день болезни осознавать свои действия) и наличия экспертного заключения, согласно которому пациент «был не способен к осознанному целенаправленному волевому действию с учетом последующих определенных правовых последствий; был не способен оценить юридическую и социальную суть заключаемой им сделки; был склонен в силу своего физического состояния пассивно подчиняться окружающим его людям, в силу тяжести соматического состояния у него; отмечалось снижение когнитивных и эмоционально-волевых функций… был не способен к свободному волеизъявлению, был лишен способности оценки сложившейся ситуации, прогнозу своего состояния и регуляции поведения при заключении сделки, то есть … имело место нарушение как интеллектуального, так и волевого компонента юридического критерия сделкоспособности», предпочтение было отдано данным медицинской документации, в частности медицинской карты пациента, содержащую запись невролога и лечащего врача отметивших «умеренное оглушение, цефалгический синдрома (головную боль) при отсутствии выраженных психических нарушениях». В результате иск был отклонен, а сделка оставлена в силе.

Таким образом, Факультет медицинского права настоятельно рекомендует перед взятием информированного добровольного согласия (или информированного добровольного отказа от медицинской помощи) оставлять в медицинской карте больного консультацию врача-психиатра2 по вопросу нервно-психического статуса больного.

Следует отметить, что в законодательстве термины «психиатрический статус», «психологический статус», «нервно-психологический статус» практически не употребляются. Единственным исключением являются Методические рекомендации «Организация специализированной службы по оказанию помощи больным с патологией речи (комплексная система лечения и нейрореабилитации)», утвержденные Приказ Минздрава РФ от 28.12.1998 № 383, где упомянуто о том, что психолог вносит коррективы в реабилитационные программы по мере изменения психического статуса больного (что уже косвенно говорит о том, что установление психического статуса отличается от психиатрического освидетельствования).

В медицинской литературе наиболее редко встречается термин «психологический статус». Его нередко путают с социально-психологическим статусом и в ряде случаев подразумевают под ним специфические психологические особенности лица, наподобие темперамента, положения субъекта в системе межличностных отношений, определяющее его права, обязанности и привилегии и т.д.. Применение этого термина по отношению к выявлению способности пациента понимать значения своих действий и руководить ими – нежелательно.

Термины «психический» и «нервно-психический статус» являются синонимами и используются как подзаголовки разделов истории болезни. В частности, схема истории болезни дает следующие описание обследования нервно-психического-статуса:

«Оценивают уровень сознания больного (ясное, спутанное, подавленное и т.д.), способность его вступать в контакт (легко, с трудом, не вступает в контакт), степень интеллекта (нормальный, сниженный, слабоумие и т.д.), характер речи (нормальная, дизартрия, заикание и т.д.).

Выявляют нарушения со стороны болевой, температурной и тактильной чувствительности, двигательной сферы (парезы, параличи, фибриллярные подергивания и др.), изменения зрения, слуха и обоняния, зрачковых рефлексов.»

Конкретный пример классического описания нервно-психического статуса в истории болезни:

«Сознание ясное, в пространстве и времени ориентирован. Легко вступает в контакт. Интеллект сохранен. Речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно - периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме».

Мы (ФМП) рекомендуем добавлять также фразу «Способен понимать значения своих действий».

Безусловно, данные действия врача не имеют ничего общего с психиатрическим освидетельствованием, которое согласно статьи 23 Закон РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», проводится для определения: страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения вопроса о виде такой помощи.

В частности, во время определения нервно-психического статуса больного не разрешается ни один из вопросов, с целью решения которых проводится психиатрическое освидетельствование: в частности, не ставится диагноз психиатрического заболевания, не принимается решение о необходимости психиатрической помощи, не выбирается вид психиатрической помощи.

Нервно-психический статус может описывать любой врач, но, чтобы не было проблем позднее (в случае назначения в будущем судебно-психиатрической экспертизы, которая будет изучать первичную медицинскую документацию), желательно, чтобы это делал психиатр, психолог или невролог.

В частности, обращаем внимание, что вопреки распространенному мнению, участие психиатра в осмотре пациента и его опросе не требует отдельного информированного добровольного согласия (по результатам осмотра психиатр только фиксирует психический статус пациента, не выставляя диагноза).

В рассматриваемом случае очевидно, что пациент уже дал информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи (иначе не встал бы вопрос о получении ИДС на последующие медицинские вмешательства).

В рассматриваемом нами случае очевидно, что пациент уже скорее всего дал информированное добровольное согласие на первичный осмотр врачами больницы (иначе не встал бы вопрос о получении ИДС на последующие медицинские вмешательства). Если проводить аналогию с первичной медико-санитарной помощью, в рамках которой пациент оформляет ИДС на определенную группу медицинских вмешательств согласно Приказу Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 № 390н, то данное ИДС содержит согласие пациента на опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза, а также на осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование. То есть перечни опросов и осмотров открытые – данное согласие распространяется на все виды опросов и осмотров (а не только тех, которое перечислены после слов «в том числе»). Также данное ИДС не содержит ограничений, связанных со специальностью врачей, проводящих осмотры и опросы. Таким образом, подписание пациентом общего ИДС в приемном отделении не исключает осмотров и опросов врачом-психиатром (если это не приводит к последствиям, определенным ст. 23 Закона РФ № 3185-1 – то есть при таком опросе и осмотре пациенту нельзя выставляться психиатрический диагноз и нельзя принимать решение о необходимости психиатрической помощи).

Наиболее оптимальным способом документального оформления подобных консультаций является проведение консилиума. Согласно части 3 статьи 48 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ №323), консилиум врачей - совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных упомянутым Федеральным законом.

По нашему мнению, юридически и научно обоснованным в случаях поступления пациента с ОКС, является проведение консилиума, одним из вопросов которого является установление нервно-психического статуса пациента. С учетом свидетельств медицинской литературы о психических нарушениях при ОКС, приведенных выше, установление нервно-психического статуса пациента можно рассматривать как неотъемлемую и необходимую часть установления состояния здоровья пациента, а также определения тактики дальнейшего медицинского обследования и лечения.

Также обращаем внимание на то, что согласно части 4 статьи 48 ФЗ №323 консилиум врачей созывается по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум врачей). Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента. В протоколе консилиума врачей указываются фамилии врачей, включенных в состав консилиума врачей, сведения о причинах проведения консилиума врачей, течении заболевания пациента, состоянии пациента на момент проведения консилиума врачей, включая интерпретацию клинических данных, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования и решение консилиума врачей. При наличии особого мнения участника консилиума врачей в протокол вносится соответствующая запись.

Отдельно необходимо отметить особенности информированного добровольного отказа от медицинской помощи. В случае угрозы жизни пациенту (например, инфаркт миокарда или так называемые «фатальные аритмии» на фоне приступа стенокардии) и его отказа от медицинской помощи, проведение консилиума с участием врача-психиатра не просто желательно, а обязательно (в частности, с целью предотвратить возможное уголовное преследование медицинских работников). Следует отметить, что согласно пункту 1 части 9 статьи 20 ФЗ №323 консилиумом врачей без согласия гражданина принимается решение о медицинском вмешательстве, если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю. Факультет медицинского права обращает внимание на то, что формулировка «состояние не позволяет выразить свою волю» не тождественна формулировке «бессознательное состояние». Под «состоянием, не позволяющим выразить свою волю» могут пониматься и особенности психического состояния пациента, в том числе носящие сравнительно кратковременный характер (в том числе, например, паталогическая эйфория вследствие действия лекарственных препаратов или гипоксии головного мозга при кардиогенном шоке). Поэтому отказ от проведения консилиума и оценки нервно-психического статуса пациента в будущем может быть приравнен (особенно сотрудниками правоохранительных органов) к уклонению от оказания медицинской помощи. В случае же проведения консилиума и фиксации в протоколе нервно-психического статуса пациента медицинские работники будут защищены в любом случае: если пациент будет признан способным выражать волю – это в будущем подтвердит действительность информированного добровольного отказа от медицинского вмешательства, подписанного им; если же пациент будет признан неспособным выразить свою волю – это даст правовые основания для оказания медицинской помощи такому пациенту, которое должно продолжаться до момента устранения угрозы его жизни или до момента нормализации его психического состояния, подтвержденного документально и зафиксированного в медицинской карте (в последнем случае сразу же после фиксации факта возращения к пациенту способности выражать свою волю, необходимо будет получит у него информированное добровольное согласие на дальнейшее лечение или информированный добровольный отказ от него).

Выводы

Таким образом, рассмотрев нормативно-правовою базу, регулирующую вопросы легитимности (с точки зрения возможных «пороков воли») документации, подписанной пациентом с ОКС, а также проанализировав соответствующую судебную практику можно прийти к следующим выводам:

  1. Пациенты с ОКС являются дееспособными.
  2. Несмотря на дееспособность, пациенты с ОКС (или их родственники) могут в судебном порядке добиться признания документов, подписанных пациентом (включая информированное добровольное согласие, информированный добровольный отказ, договор на оказание медицинских услуг и т.д.) недействительными в соответствии со статьей 177 ГК РФ.
  3. Признание пациента не способным понимать значения своих действий или руководить ими не обязательно связано с приемом седативных/обезболивающих лекарственных препаратов. Само наличие ОКС в диагнозе (даже в случае неприменения лекарственных препаратов) может служить основанием для постановки вопроса о нервно-психическом статусе пациента в момент подписания документов и последующей подачи судебного иска о их недействительности.
  4. Информированное добровольное согласие/информированный добровольный отказ не являются сделками и на них формально не распространяется действие статьи 177 ГК РФ, на основании которой возможно оспаривание действительности документа.
  5. Несмотря на это, суд может применить аналогию закона – поэтому указанное выше основание не избавляет от риска признания документации недействительной. Кроме того, договор на оказание медицинских услуг в любом случае является сделкой и на него распространяется статья 177 ГК РФ.
  6. Поэтому оптимальной тактикой в судебном процессе является доказывание способности пациента в момент подписания документов понимать значения своих действий и руководить ими.
  7. Судебная практика по статье 177 ГК РФ противоречива. Однако ключевое значение среди доказательств имеют выводы судебной психиатрической (психолого-психиатрической) экспертизы и записи в медицинской карете пациента.
  8. Учитывая указанное выше настоятельно рекомендуем перед подписанием информированного добровольного согласия пациента проводить консилиум с участием психиатра, психолога или невролога, оценкой нервно-психического статуса пациента и фиксацией соответствующих результатов в медицинской карте пациента.
  9. В случае отказа пациента от медицинской помощи при наличии угрозы его жизни (все случаи инфаркта миокарда, жизненноугрожающие аритмии на фоне нестабильной стенокардии) проведение медицинского консилиума (с письменной оценкой психического состояния) перед подписанием им информированного добровольного отказа не просто желательно, а обязательно. Отказ от медицинской помощи пациенту с жизненноугрожающим состоянием без выяснения его психического статуса несет риски не только гражданско-правовой, но и уголовной ответственности

Примечания:

  1. Сапожников А.Н., Сабитов И.А., Щербакова И.Г., Мазурова О.В., Разин В.А., Гимаев Р.Х. К вопросу о прогностическом значении психопатологических нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии у больных с острым инфарктом миокарда // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 7-3. – С. 633-637;

    Гринберг М.Л., Габинский Я.Л. Острые психозы в реанимационном периоде лечения инфаркта миокарда // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. - Т. 5, № 7.- С. 50-55;

    Смулевич А.Б. Психическая патология и ишемическая болезнь сердца (к проблеме нозогений) // Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология / Под ред. А.Б. Смулевича, А.Л. Сыркина. - М.: Либрис, 1994. - С. 12-19.

    Максимов А.И., Рябов В.В., Марков В.А., Карпов Р.С. Психические нарушения у пациентов с острым инфарктом миокарда и другими критическими состояниями в услвиях отделения реанимациии и интенсивной терапии // Кардиология- 2010. - № 5, с.75-79.

    McNicoll L, Pisani M.A., Zhang Y. et al. Delirium in the intensive care unit: occurrence and clinical course in older patients// J Am Geriatr Soc - 2003 - №51 – p. 591—598.

  2. Конечно желательна консультация психиатра. Но в силу физического отсутствия психиатров в большинстве специализированных кардиологических и кардиохирургических стационаров, сложностью, обусловленными необходимостью соблюдения норм Закона РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и отрицательным отношением пациентов к осмотрам психиатром, полагаем возможным замену психиатра на невролога (это оправдано в том числе и тем, что с точки зрения патологической физиологии, изменения психики при ОКС как правило связываются с гипоксией ЦНС, вследствие расстройств кровообращения). Это же замечание относится и к дальнейшим упоминаниям психиатра в тексте.

Полный текст материала доступен
только по подписке
Доступ к платным сервисам kormed.ru
На год без обзора НПА
2 490 Р
Оформить
На год с обзором НПА
4 890 Р
Оформить
На месяц без обзора НПА
990 Р
Пробная подписка
Попробовать
Приобретая подписку к информационным сервисам нашего сайта, вы получаете неограниченный доступ к уникальной базе статей, аналитических заключений и записок, рубрике «вопрос-ответ» и иным сервисам сайта. А также возможность сохранять все необходимые материалы в личном кабинете и использовать иные его функциональные возможности.
У вас есть вопрос? Задайте его нашему специалисту
Имя Отчество
Телефон
E-mail
Профиль деятельности
Ваш вопрос
Мы не рассылаем спам! Ваш email и телефон будут использоваться только для обработки заявки. Отправляя заявку, вы соглашаетесь с условиями обработки и использования персональных данных.